如何做白内障透明角膜切口
CreatingAClear-CornealCataractIncision
对于超声乳化白内障手术，透明角膜切口具有众多优点：容易操作、为白内障提供良好的入路、自闭效果好。
经典的超声乳化白内障手术中，通常做两个切口：主切口和穿刺切口。两切口一般距离60~90度，非主力手(通常为左手)做穿刺切口，而主切口可以做在斜轴上以减少散光(图1)。
可以采用分步法切口或直切口：分步法切口可有2个或3个切面，而直切口只有1个切面。分步法切口具有众多优势，特别是形成铰合时。然而，所有的这些切口，都有一个共同的特点：具有长遂道(可见图2)。
长遂道可使切口封闭效果更好，散光更少，正是由于这些原因，推荐采用更为直方的切口。长遂道可能更具有“浆-锁”样感觉，但在眼内的操作性受到一定限制，然而这样的限制通常没有多大影响。
短遂道可导致切口经线上更多的散光性变平，且几乎不能自闭。由于更少“浆-锁”效应，从更为靠后的位置进入前房时，更容易导致虹膜脱垂(图4)。如果对切口的水密性不确定时，最好进行缝合封闭。
缝合角膜切口时，通常使用10-0尼龙线或10-0vicryl线，并将线结埋入角膜基质层。缝合的位置应在切口的中部，深度为1/2～2/3角膜厚度。缝合张力应该能很好的封闭切口，同时不要引起更大的散光。
对于散光的治疗，须始终牢记的时长遂道致散光效应少，通常认为不引起散光，而短遂道可导致角膜变平，从而引起散光(图6)。由于遂道越长切口表面积越大，因此，更长的遂道自封闭效果更好(图7)。手术结束时，眼内压具有向外的作用力，将切口内层部分往外推，使角膜紧密闭合。术后患者可能会有一过性低眼压，因此，长遂道有助于预防任何原因的切口渗漏。
完美的透明角膜切口是现代超声乳化白内障手术不可分割的部分，是白内障医生必须掌握的手术技能。
手法与器械握持方法
HandPositionHoldingInstruments
手柄位置:在拿起超乳头前，我们已历时多年通过书写和形成神经通路来精细地控制手部运动。对于多数白内障超声乳化手术医生来说，持笔样手持超乳头更容易、更自然，尤其在使用笔形超乳头时。
握手柄的力量同良好运动控制的关系是相反的：握手柄的力量越轻越容易控制超乳头。如果有一叠十张散开的复写纸，要求你用力书写使得最下面一张纸也可以看到笔迹，你会非常用力的握笔。但笔迹或许会很差。另一方面，如果要求你在一张纸上用你最优美的笔迹尽力整洁书写，您会用很小的力量握笔。轻握最适合于超乳手术及其它内眼手术。
在肩部放松的情况下，双手应舒适地放在在病人眼水平位置。双手可以轻放在病人面部/头部手术巾上，或者放在腕套上。对超乳头及眼内器械的控制来自手指，在某种程度上来自腕部；前臂，手臂，肘及肩部大的动作不适于眼部手术。
绕轴旋转
手术器械，尤其是超乳头，应在切口内悬浮。在任何方向或切缘均不应用力推。应用任何器械引起的切口扭曲会导致角膜变形，进而影响对眼内的观察。由于超乳手术中液体处于精巧动态平衡，切口扭曲会导致液体和粘弹剂过度泄露，且前房不稳定将增高囊膜破裂的风险。最后，请记住超乳头产生的超声能量会产生大量的热，这样在切口边缘用力推动超乳头会在数秒内灼伤角膜。在切口内悬浮是关键。
为使眼内手术操作中避免在切口处行推的动作，我们需要使器械以轴做旋转。这一动作非常类似于船的划桨动作。桨放置在桨架上（类似于手术切口），为使桨将水推离我们，需要将桨拉向我们。
在眼内，预将超乳头向下移动时，不要在切口处向下推。而是将超乳头末端向上提，从而使其在切口内做绕核旋转，超乳头会向下移动。这样在切口无变形情况下即完成手术，前房得到维持且角膜保持不变形。
保持第一眼位注视
在双切口，即主切口和穿刺切口，以及应用两种眼内器械的情况下，即使采用表麻，病人也不能转动眼球。这两点固定是双手白内障手术的另一优势。单手超乳相当过时，因此，对于住院医生和学生，我不教授此方法。
当病人仰卧于手术台时，手术医生的最佳观察和操作状态是第一眼位。通过在切口内悬浮，我们可以将眼球保持在这一眼位。在眼内任何来自器械的有力推动会导致眼球远离力的作用点-通常向（内/外）眦方向运动（译者注：欧美国家白内障手术切口多在颞侧）。这将限制手术医生的观察和操作，因此是危险的。
调整手的位置使切口处无推力，你会发现眼球恢复到第一眼位。在表麻情况下，病人可以通过直接注视显微镜光源对你提供进一步帮助。
总之，术中应将手放在正确而舒适的位置，应正确、精巧的握持器械，应使器械在切口内轻巧的悬浮，应通过绕轴旋转使术眼保持在第一眼位。
巩膜遂道切口的制作
ConstructingAScleralTunnelIncision
如果你近距离观察超乳头，观察超乳头本身，你将发现是以一定的角度进行切割，呈一斜面。现今使用的超乳头大多数都有一个斜面，从而在被内帐手术中增加他们的实用性和有效性。
斜面位置
最普遍的斜面呈30度角，意味着是与超乳头长轴呈30度角进行切割。还有45度和90度，及手柄本身弯曲或头端本身倾斜的超乳头可供选择。这些种类可以在白内障核移除过程中提供不同的选择，但是我仍然建议在早期学习的过程中使用传统的30度针头。
超乳头的斜面可以置于斜上、侧斜、斜下等位置。斜上是槽切技术的最佳方位，此时超乳头的动作类似冰淇淋勺，其目的是在制作凹槽时仅有部分晶状体核物质填充超乳头。侧斜位可以有效的进行晶状体核块的去除，超乳头口可直接朝向最大的晶状体核块使其能量作用于白内障物质，易于将其吸入超乳头。斜下方位可对核形成最大的吸引力。
使用普通的真空吸尘器去拾取一张纸时，为了达到最大的吸力应该使得吸头完全堵塞。同样的道理也适用于超声乳化白内障摘除术，为了达到最大的抽吸力并更有效的控制白内障核，要求蠕动泵抽吸头完全堵塞。一旦晶状体核被牢固的吸引，那么超声劈核或其它的晶状体核切割技术会变得相对容易。
自经典的透明角膜切口与晶状体核呈30度角，与斜下方位的30度角超乳头完全吻合。超乳头一接触到晶状体核，即可轻易地实现超乳头的堵塞，因而可牢固地吸紧晶状体核进行劈核。而斜面向上时则不能封闭超乳头，因蠕动泵无法达到最大真空状态而吸力弱。
通过轻巧且精致的手柄，采用执笔式握住超乳头，可以通过手指简单的旋转运动使超乳头在斜上或斜下方位间转换。
切口间距
以前的专栏中，我们阐述了制作一个合适的透明角膜切口的方法。请记住我们需要精确地制作两个切口：一个宽约1.0mm(或更小)的穿刺口；一个宽约2.5至2.8mm的主切口。为了使手术医生更加舒服并获得最佳的可操作性，我更喜欢将两切口成60度角，主切口位于右手边，穿刺口位于左手边。
因为穿刺口是一个小切口，可以制作的比较平坦，并与虹膜平行。当然我们也可以在角膜平面完成以获得较长的隧道长度，但这可能会限制辅助器械的移动性。
因为主要的透明角膜切口较宽，较长的隧道就显得更为重要，因此制作时要对准角膜平面。
正确的角膜切口位置及正确的超乳头斜面位置，可以使得我们的手术更加安全，更有效率
手术中脚踏板的控制
FootPedalControlDuringStepsOfSurgery
手术期间，我们很需要精确地控制双手来握持设备，并且在眼前节范围内操作。同时我们还需很好地协调双脚。
手术中脚踏板的控制
手术期间，我们很需要精确地控制双手来握持设备，并且在眼前节范围内操作。同时我们还需很好地协调双脚，因为其在控制脚踏板过程中起到很关键的作用。传统的安放位置是在左脚放置显微镜脚踏板，而右脚放置超声乳化仪脚踏板。显微镜主要的控制项目为焦距、放大倍数和居中。附加功能包括显微镜灯开关和光亮度调节。
显微镜需要在每个病例使用开始时重置和居中，才能提供最大的应用适应调试范围。对于普通患者，避免高的放大倍数，这样可以避免不必要的视野受限。
在超声乳化过程中更加重要的脚踏板是超乳脚踏板，可以通过其进行注、吸和超声能量的发送。通过练习，可以获得良好的流量和能量控制。超乳脚踏板三个档位分别为：1档－灌注、2档－抽吸和3档－超声。每一档都累加前一档的功能，因此当踏在2档时，同时具有灌注和抽吸的功能。在3档时可以获得灌注、抽吸和超声能量释放。
1档灌注起到开启和关闭灌注的作用－但脚踏板没有调节灌注量的功能。可以通过调节灌注瓶高度和灌注管道的直径来控制水流量。当脚完全离开踏板时称为“0位”，因为此时超乳针头不运作。
2档可以线性控制抽吸：2档位开始时，为低抽吸状态，当脚踩得更深时，可以获得更大的吸力。这和汽车的气压踏板相类似，加速度和踏板踏下的量成比例。
3档也具备线性控制的功能，超声能量随着脚踏板踏下程度的增加而增加。在超乳脉冲模式，踏板压下的程度越深，超乳针头的脉冲长度越长。在超乳爆破模式中，踏板压下的程度越深，就可通过缩短相邻爆破时间来增加每秒爆破的数量。
手术过程中脚踏板的位置
在超乳针头进入眼球之前，脚踏板应在1档位置，灌注水流将防止眼球塌陷。软核可以在2档通过抽吸去除，但是任何有明显核的白内障均需要超声能量粉碎。
乳化白内障，超乳针头在朝前行进击打核时应释放超声能量，在退回超乳针头时无需超声能量，所以在回退时放在2档抽吸档，或者在仅有灌注的1档。
一旦产生了晶状体核碎片，我们就要置于2档将碎片吸在针头上准备进行乳化。当白内障碎片位于超乳针头上时，置于3档进行乳化。
现代白内障手术采用超声辅助进行晶状体吸除，去除晶状体的主要方法是抽吸，同时超声能量起到辅助作用。这样能将作用于眼内的能量减至最小，获得更好的结果。
精确的脚踏板控制需要耐心来掌握，但是一旦掌握，将可以使您在超声乳化手术中获得更大的安全范围并增加工作效率。
粘弹剂：黏着性和分散性
Viscoelastics:DispersiveCohesive
粘弹剂，也称之为眼科粘弹手术设备(OVDS)，是一种黏性物质，可以在开始制作进入眼球的第一个切口时就使得超生乳化手术更为便捷和安全。一旦制作第一个切口进入眼球，随着球内房水的外溢，眼球有塌陷的趋势。切口越大，眼球塌陷的倾向越明显，患者危险也越大。通过用较稠厚的粘弹剂置换房水，就能避免眼球的塌陷。
目前有两种主要的粘弹剂：分散型和黏着型，它们各有不同的特点。分散型的OVDS具有糖浆或蜂蜜的特性，流动时犹如很稠的液体。这使得分散型的OVDS能很好地覆盖眼球结构，同时这种覆盖物不易被术中的平衡盐液冲散。分散型的OVDS能帮助保护角膜内皮免受术中超声波的损害；黏着型OVDs更具有固体性而不是液体性，具有凝胶的特性，意味着更不容易覆盖或流动。但由于其稠密很多，所以能很好地保持空间和增加眼球压力。这样就能很好地保持前房形态、在撕囊时保持前囊膜的平坦、移开虹膜或其他组织以及保持囊袋开放以便植入人工晶状体。
了解粘弹剂谱是很重要的，中等粘度的OVD可同时具有一定程度的分散性和黏着性，对许多手术医生而言，使用中等粘度OVD可同时起分散和黏着的作用，是唯一在整个手术过程都可使用的。另外一些手术医生则选择在同一次手术中使用两种粘弹剂，一种黏着型，一种分散型。
在手术开始，当粘弹剂注入眼内，目的是实施一种置换：注入OVD，让房水流出。这一过程通过置于前房的套管注入，从而使得房水从同一切口处流出（见图）。
手术中理想粘弹剂的特性：
?在撕囊时保持前房深度：黏着型
为保持操作空间和前囊膜平坦，黏着型粘弹剂在这一步骤中最为重要
?超生乳化过程中角膜内皮保护：分散型
因为其具有覆盖的能力，在超乳过程中，分散型粘弹剂可以很好的保护角膜内皮
?防止虹膜术中脱出：黏着型
密封眼球的功能和保持空间使用黏着型粘弹剂最好，因此，虹膜脱出就需要这种粘弹剂处理。
?润滑人工晶状体注入系统：分散型
?稀释的分散型OVDs可以轻松的涂布人工晶状体注入系统，使得人工晶状体推注容易。
?撑开空囊袋以便人工晶状体植入：黏着型
重申：维持空间和撑开空囊袋，黏着型
OVDs效果令人满意。此处避免使用超黏着型
OVDs，其可能固体性明显导致人工晶状体偏位。
在手术结束时从眼内完全移出粘弹剂是非常重要的，否则其会阻塞小梁网导致患者术后眼压非常高。由于分散型有延展的趋势并覆盖于眼球结构，所以较难移出。黏着型则粘聚在一起形成单一的团块，较易完全移出。
粘弹剂可以使手术医生更容易地进行超声乳化手术，对患者更安全。这便是其成为手术中的一部分的原因。
撕囊
CapsulorhexisCreation
数十年前，白内障手术的方法是囊内手术，将整个白内障及囊膜全部摘除。这种状况已经改变了，现在99%的白内障我们都采用仅摘除白内障物质而保留囊膜和睫状带结构，因此称为囊外摘除术。
一开始，我们用针在前囊膜做多处穿刺以打开前囊处理晶体核，然而，经这种方法处理的晶体囊袋并不稳定，并发症发生率较高。取而代之，更好的方法是进行连续环形撕囊(continuouscurvilinearcapsulorhexis,CCC)
对大多数病例而言，理想的撕囊直径应该是约5mm，中心、圆形的前囊撕开，这样能充分接触晶体核，而且在手术快结束时能够安全地将标准的后房型人工晶体植入囊袋。典型的人工晶体直径为6mm，5mm的撕囊口可以将晶体的光学部包绕，手术后能使其安全在位。
在撕囊过程中，保持前房深度以及晶体前囊平整非常重要。这样能防止过度撕囊,使操作能够更好控制。维持前房稳定和囊膜平坦的关键在于：使用好的内聚性粘弹剂并在切口内操作。这样能防止前房变浅。在前一专栏中你可能已经了解到在切口内操作的重要性，它不会使眼球变形并能固定器械。
第一步：开始撕囊之前，在前囊膜的中心用一个叫做截囊针的弯针或用撕囊镊头做一穿刺。我的撕囊镊标记了两条刻度，一个在2.5mm处，一个在5mm处。这样能更加便于撕囊而且时刻能保持5mm的直径。当撕囊镊锐利的针头刺入前囊中心部位时，2.5mm标记指示着我们预计的撕囊直径。
第二步：为了扩大撕囊范围，保持撕开的囊膜在上方折叠非常重要，这样能使继续撕囊更加可控。对于撕囊所需力量的把握，我建议可通过用手指在报纸上撕出10cm大小的圆来体会。
第三步：进行环形撕囊时，我们需注意撕囊到一半时，撕囊镊上2.5mm标记应正好位于穿刺中心，而5mm条形标记应在撕囊口的外侧缘。上述要点是确保撕囊大小合适的有效方法。
第四步：通过相同的方法完成撕囊后，我们将撕开的中央残余物从眼内移除并丢弃。假如囊膜呈放射状撕开，一定要立即停止撕囊，注入更多内聚性粘弹剂，尽量使其再次回到中心。如果囊膜放射状撕开过远甚至达悬韧带，可能无法挽回了，这时，可以通过反方向进行撕囊，或者用截囊刀的弯针在预期的位置多次穿刺防止止撕囊破口进一步扩大。
由于撕囊是一个完整连续的过程，它能维持囊袋稳定性与强度，同时还能保证人工晶体安全地居于中心。因此这是确保术后屈光效果良好和患者满意度一致的重要环节。
水分离术和水分层术
HydrodissectionandHydrodelineation
撕囊一经完成，应用平衡盐溶液有助于松解和分离白内障从而使之易于清除。这两种主要技术是水分离术和水分层术，二者都是用装在3ml注有平衡生理盐水注射器上的钝性27号套管来完成。
水分离术在晶状体囊膜与白内障皮质之间进行，使白内障自囊袋内游离出来并能自由转动。再小心谨慎地将钝性套管置于前囊膜边缘并朝向晶状体赤道部移行。假如不想刺破晶状体囊膜或损伤晶状体悬韧带，应该防止晶状体赤道部向后退缩。静置套管，使得在囊膜边缘和白内障之间形成密闭空间。如果移动过多套管或者这种密闭解除，液体就会返流而不能不能向前推进。
然后，轻推注射器内芯，将平衡盐溶液注入白内障后方四周，就会看到一股或者多股液体环绕白内障并扩散，当然越多越好。随着液体扩散，白内障就会从囊袋松解并游离出来，一部分液体会滞留其后方。用套管轻拍晶体核中央，就会将这部分液体推向前方。这一步的关键是动作要轻柔，不恰当的外力会造成囊膜破裂、晶状体核半脱位至玻璃体内。
该使用多大的力量呢？非常小，因为关键就是手法慢且稳。可以设想一下使用的力量，如果用带27号套管的3ml注射器在眼外注射，可以形成一股轻柔的弧形液流，仅达几英寸远。假如使用的力量可以将液体射出房间，就用力过大了。这需要手法稳定和对液体控制的良好感觉。
水分层术是为了将晶状体内核与外核进行分离。中央内核密度较高，需要较高的超声能量才能清除而外核壳软易于清除。从进行晶状体内核超声乳化时外核壳能起到保护后囊膜的作用角度考虑，可以选择这一步骤操作。很多医生并不做这一步，他们更喜欢不进行层间分离而直接将晶状体核整个清除。
为了防止套管内出来的液体在囊膜与白内障之间移行，即水分离术所完成的作用，套管顶端应该置于撕囊口囊膜边缘内而不能超出囊膜。将套管顶端置于晶状体核内并使之保持在直径5mm范围之内。这样可以顺利进行水分层，分开部位有持续的水流形成“金环”现象。
一旦白内障通过水分离术自囊膜游离，并经水分层将其分成内核、外核，我们就准备用超声乳化探头的超声能量清除晶状体核。
核去除的概念
ConceptsOfNucleusRemoval
超声乳化探头仅用于手术的一部分：吸除白内障核。其他手术步骤所需的器械就简单多了。但是，这些步骤在整个手术过程中至关重要，假如操作不当将会使白内障核吸除变得非常困难。
白内障摘除是个细致的手术，前面每一步成功操作是继续下一步操作的基础。当每一步都进展顺利时，手术就会很成功，视力改善的同时患者也会很满意。
白内障手术的成功始于严格的患者筛选、有效的麻醉、手术视野充分暴露和覆盖以及手术医生的充分准备。下一步是做一个大小正好、合适的手术切口以保证术中前房深且稳定。前房形成良好，才能减少对悬韧带的压迫，撕囊才能圆且居中。这样就能有效清除白内障核与皮质并保证IOL植入。然后这些切口闭合良好、几乎无散光出现。所有上述步骤共同完成，视力就会改善而令患者满意。
白内障手术的并发症有点棘手。假如一开始选择的患者不合适、麻醉效果不佳而且手术视野暴露不充分，我们就会陷入困境。这些问题包括结构不合适的手术切口，术中容易渗漏而使前房变得不稳定甚至消失。悬韧带上承受的压力会造成撕囊困难或撕囊不规则。同时增加了囊膜破裂和玻璃体丢失的风险。然后，玻璃体会嵌顿于患者渗漏的切口处。患者发展成黄斑囊样水肿，视力为20/或者更糟。这样，患者和医生都会非常失望。
显而易见，非常重要的一点是要确信我们正在建立成功的白内障手术的“金字塔”。既然读过这一专栏的大部分医生都已经对患者选择、麻醉以及手术视野的暴露等有了明显体验，下一步我们就可以集中学习晶状体核吸除的概念。
基本的概念是我们正施行的是超声辅助的白内障抽吸。只有当真正的白内障物质位于超声乳化探头顶端时才可以使用超声能量。因为在脚踏3档位置，如果超声乳化探头顶端未接触白内障组织，释放的超声能量就会通过房水传递到角膜内皮，导致术后角膜水肿。
超声乳化仪的液体控制用于将白内障碎片吸至超声乳化探头顶端。切记在蠕动泵型机器，只有当超声乳化探头顶端被阻塞时才能达到最大负压水平。这一点不同于venture系统，它不需要被阻，能够立即产生负压。手术初学者的一个通病就是尝试利用超声能量将白内障碎片吸至探头顶端，而事实上，超声能量是逐渐减退的。
将晶状体核劈成四份或者碎片会使超声乳化探头更容易吸除白内障核。劈核的方法包括分而治之法、拦截劈裂法以及快速劈裂法。大部分医生开始学习时按这种顺序进行，最终选择某一种超声乳化劈核法作为主要方法。在以后的专栏中，我们将逐个讨论这些方法。
分而治之
Divide-and-Conquer
使用超乳头清除晶体核时，将核分成四份或更小的核块将使之更易吸出。传统的“单手”超乳是用超声能量吸出晶体核，但这样做的弊端包括超声能量过大、手术时间变长且很麻烦。使用手法劈核的方法可使吸出更容易。
一种简单有效的技巧就是分而治之：先用超乳头在核上刻槽，然后用辅助钩将核劈开，使核更容易被吸出。
刻槽时，超乳机的设置应当调整到最有利于刻槽的状态。脉冲频率为每分钟60-次，脉冲能量作用周期为50%或者更多，根据核硬度将最大能量设置于20%到60%。如果您的超乳机不具有高脉冲频率和可调性工作周期的功能，也可以使用持续超乳能量模式。但要注意此模式将会有更多能量作用于眼球，可能导致角膜内皮细胞损失比率增高。灌注液的作用仅仅是为维持前房深度，当机器以小流量和负压吸出劈开的碎核时仍形成良好前房。
开始刻槽时要尽量靠近切口下区域，以达到最长的刻槽长度。注意不要用超乳头吃到撕囊口的边缘，并持续刻槽使之更深。核的平均中央深度约为4mm，周边较浅。刻槽的深度应当至少为核深度的一半，以便于劈核。
用超乳头和辅助钩将核旋转90度，再刻一条新槽，完成后，两条刻槽会形成+字形将核分成四份。
为将核劈开，辅助钩和超乳头要放到槽里，如果太浅，劈核不完全，碎片不会完全分开。正确的方法是将器械放到槽的深处，然后把核劈开。这样核就会完全分成独立的小块。
一旦核被完全劈开分成四份，需要改变超乳机的设置。超声能量脉冲频率降低到每分钟10～30次，脉冲能量作用周期为30～50％，最大能量大约为刻槽能量的一半。灌注液的重要性在于吸收更多的已有能量产生更高负压。根据超乳头尺寸，负压水平应当在～mmHg之间，流量在30～50cc/min之间。一定保证灌注瓶的高度，确保前房灌入量大于流出量以维持前房稳定。
用超乳头的负压将核碎片吸出囊袋外，到虹膜平面。这是最理想的操作位置，距离角膜内皮和囊袋都足够远。持续将核块吸到虹膜平面并吸出。这就是晶体核清除的技巧——分而治之。
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