——典必殊?专家大讲堂
洪晶医院、北京大学眼科中心
编者按
随着白内障手术仪器、手术技术以及人工晶状体的不断发展，现代社会人们对白内障手术后视力改善的要求越来越高，而角膜水肿又是白内障术后常见的并发症，其存在明显影响患者的视力改善。在年4月27日的“典必殊?专家大讲堂”上，全国著名角膜眼表疾病专家：医院、北京大学眼科中心洪晶教授结合自身多年临床经验，为广大眼科医师带来精彩讲座——“角膜内皮病变的诊治为白内障医生保驾护航“，全面介绍了角膜水肿的原因、多种角膜内皮病变的特点和治疗方法，以及规避白内障手术后角膜水肿风险的措施，为眼科医师提升白内障手术质量提供了极有价值的建议。
角膜水肿的原因角膜水肿的原因包括四个方面：①手术操作不当导致的水肿：最常见的是后弹力层脱离，其次是角膜内皮损伤。白内障手术或多或少都会造成角膜内皮损伤，根据角膜内皮丢失的程度，内皮损伤或可逆或不可逆；②术后角膜内皮炎。临床常见但常被忽视；③药物毒性角膜病变导致的角膜水肿、后弹力层皱褶；④患者原有角膜病变，术前检查不精细、医患沟通不清楚。
后弹力层脱离的诊疗特点白内障手术中任何一个环节都可能导致患者后弹力层脱离，后弹力层脱离的主要临床表现为角膜水肿，水肿的范围和脱离的范围高度相关，常为局限性角膜水肿，极少数出现全角膜水肿，角膜后表面可见膜状物漂浮，前节OCT可见角膜基质与后弹力层之间的间隙。并非所有白内障手术患者都会发生后弹力层脱离，一些具有高风险因素的患者需要格外注意，包括术前有青光眼诊断、近期曾有角膜水肿病史的患者，或者年龄大于65岁，白内障核硬度≥4级，已经存在角膜内皮病变的患者。
后弹力层脱离的治疗方法为应用虹膜恢复器进行手法复位，然后可以在前房注射黏弹剂、消毒空气、长效气体SF6或C3F8等支撑物，洪教授建议前房内最好注射消毒空气，因为其吸收快，并且对眼内组织和角膜内皮都无任何影响。另外如果后弹力层脱离的范围非常大，可以先将后弹力层缝合到周边角膜，然后再注气。后弹力层脱离的预后与处理时间和脱离范围密切相关，早期处理是影响预后的关键。洪教授总结到，对于后弹力层脱离的治疗：①前房注射无菌空气是简单、易行的方法，尽量不要使用黏弹剂；②将层间的液体全部放出是成功的关键；③术后体位非常重要，一定要使后弹力层的断端位于最高点，即气体顶压住的位置。
角膜内皮损伤的诊疗特点角膜内皮损伤与白内障手术超声能量过高、手术设备不完美、手术技术不熟练、晶状体核过硬、直接损伤角膜内皮等有很大关系。如果手术中操作非常多，手术时间较长，那么手术后出现的角膜水肿大部分都是由于角膜内皮的直接损伤。角膜内皮损伤导致的角膜水肿的恢复受多方面影响：首先是损伤的程度，轻度损伤一般1周左右即可恢复。中重度损伤对角膜内皮的损伤很大，此时需要评估角膜内皮细胞的储备量，如果术前角膜内皮细胞数目＞/mm2，恢复的希望就非常大，1月左右时间即可恢复。如果3个月角膜水肿仍未恢复，即可诊断为大泡性角膜病变，此时应尽早行角膜内皮移植手术。术前进行角膜内皮细胞计数对于评估角膜水肿的预后非常重要，也是对眼科医师在医患关系中的一种保护。
角膜内皮炎的诊疗特点角膜内皮炎通常在白内障手术后1周出现。术后早期视力好，然后逐渐出现视力下降。临床表现可见角膜水肿，后弹力层皱缩。共焦显微镜是诊断角膜内皮炎非常有利的手段，共焦显微镜下可见角膜内皮细胞形态，同时可见大量的炎性细胞和朗格罕斯细胞，与其他疾病可据此进行鉴别。一般而言，术后角膜内皮炎有以下特点：①常见于体弱、免疫力低下的患者；②手术的刺激、术后用药是发病的诱因；③通常术后早期视力好，然后出现角膜水肿和视力下降；④抗病毒和高浓度激素治疗有效，例如典必殊?，其优势为穿透力强。给予激素的同时一定要进行抗病毒治疗，建议局部和全身同时应用抗病毒药物。另外需要注意，不是所有术后1周出现角膜水肿的都是角膜内皮炎，也可能是药源性角膜病变，其特点为角膜上皮病变明显，越到角膜深层病变越轻微，内皮面干净。药源性角膜病变的治疗为典必殊?眼膏一日2次涂于睑缘和结膜囊，思然?一日4次。
规避手术风险的措施未雨绸缪对于白内障手术非常重要，眼科医师一定要想到手术中可能存在的风险，并在术前进行充分准备。一般对于白内障术前角膜内皮细胞计数＜/mm2的患者要格外慎重，应该请熟练及有权威的手术医师进行手术。在手术前的沟通过程中，一定要让患者清楚自己的角膜状态，是否进行手术由患者自己决定。另外白内障医师应该清楚角膜内皮病变的表现，警惕Fuchs角膜内皮营养不良等疾病，及时请角膜病医师会诊。
Fuchs角膜内皮营养不良是临床上比较多见的角膜内皮病变，患者一般在40岁以后发病，女性多于男性。该病的症状包括角膜水肿、水泡、混浊、视力下降、自觉症状晨间比下午重。该病裂隙灯下可见内皮面有guttae和金箔样色素沉着。内皮镜可见大量黑色暗区。超声角膜测厚示角膜增厚。共焦显微镜可见角膜后赘疣。Fuchs角膜内皮营养不良分为4期：①1期：无症状，显微镜提示内皮散在赘疣；②2期：内皮赘疣融合伴内皮细胞数量减少，同时内皮细胞呈多形性改变；③3期：角膜水肿，内皮泵功能受损；④4期：慢性水肿导致角膜混浊，瘢痕，视力严重下降，眼痛。其中2和3期是角膜内皮移植理想的适应证，通常同时Phaco+IOL。4期只能选择穿透角膜移植术。
洪晶教授最后将讲座内容进行了精炼的总结：①白内障手术后角膜水肿原因多样，应该明确病因并及时处理；②后弹力层脱离应早发现、早处理；③白内障术后3个月角膜水肿不能恢复者，应及时行角膜内皮移植，预后与水肿的程度密切相关；④对于术后1周左右出现的角膜水肿，应该高度警惕角膜内皮炎和药物毒性的角膜病变；⑤术后角膜内皮炎应用抗病毒和高浓度激素（例如典必殊?）治疗有效；⑥术前明确患者角膜内皮状况是规避风险的首要原则。
答疑
1
在排除后弹力层脱离的情况下，白内障手术后出现角膜水肿应该如何治疗？
洪晶教授：这是临床非常常见的情况，有些患者在白内障手术后出现角膜后弹力层皱褶、角膜水肿的现象，但眼科医师通过检查发现患者实际并无后弹力层脱离，对于这种患者建议使用高浓度激素、人工泪液和抗生素的组合进行治疗。我们一般建议使用典必殊?眼膏一天3次，加用凝胶类或粘稠度比较高的人工泪液，同时在早期使用抗生素预防感染。
2
为什么角膜内皮炎抗病毒治疗会有效？激素和抗病毒治疗一般要维持多长时间？全身抗病毒药物一般要应用多久？
洪晶教授：目前角膜内皮炎的病因主要是病毒，所以角膜内皮炎一般指的是病毒性角膜内皮炎。引发角膜内皮炎的病毒种类很多，临床最常见的有单疱病毒、巨细胞病毒和带状疱疹病毒。对于这类患者我们应用激素治疗有效，但是不能单纯使用激素治疗，一定要同时抗病毒治疗。我们对于这类患者的治疗是在足量的抗病毒基础上，加用高浓度的激素如典必殊?。足量的广谱抗病毒药，如更昔洛韦眼用凝胶，每天4~6次，然后全身使用抗病毒药。如果考虑病因是单疱病毒，可以使用阿昔洛韦，如果不能确定致病病毒的种类，建议使用更昔洛韦，因为其为广谱抗病毒药，应用后可能有更好的效果。
如果患者病情不严重，全身抗病毒药物一般应用1个月即可，先以抗病毒药物治疗剂量使用2周，再以维持剂量治疗两周。局部激素的应用时间也要根据患者眼部病情的严重程度来决定，一般不少于1个月，重症患者可能需要应用至2~3个月。
3
角膜异物剔除以后使用典必殊?和思然?是否有助于减轻角膜瘢痕的形成？
洪晶教授：角膜异物剔除之后，患者如果没有感染因素存在，眼科医师可以使用激素和人工泪液进行治疗，因为异物一般都会引起炎症反应，使用激素后可以减轻炎症和水肿，可以有效地使瘢痕缩小到最小，所以此类患者可以应用激素和人工泪液进行治疗。
4
如何发现和吸除层间积液？
洪晶教授：无论是角膜移植手术还是后弹力层脱离的复位，吸除层间积液都是非常有效的治疗方法。通常我们做一个侧切口，侧切口要做在积液最高的部位，注射器连上一个钝针头，钝针头要从侧切口进到层间，将层间积液吸出。在吸除层间液体时，我们通常向前房注入消毒空气，使下方有气体向上顶，再在侧切口处将层间液体吸出，此时可以使脱离的两层紧密连到一起。
5
白内障患者术前有睑板腺功能障碍（MGD），什么情况下可以手术？如果不能手术，应该如何治疗？治疗到什么程度才可以进行手术？治疗时间是多久？
洪晶教授：MGD是临床常见的眼表疾病，尤其在老年人群，发病率非常高。对于白内障伴有MGD的患者，一定要评估MGD的程度，如果MGD病情较重且同时伴有睑缘炎症反应，这类患者我们首先建议治疗MGD，治疗方法包括物理治疗（按摩、热敷等），然后使用典必殊?眼膏和抗生素滴眼液，治疗一段时间后，当患者睑缘的红肿和炎症消退，眼表比较清洁时，此时才考虑行白内障手术。治疗时间也要根据患者疾病的严重程度，通常治疗2周左右即可，如果2周之后患者仍未完全好转，再治疗2~4周。
6
在应用典必殊?眼膏治疗睑缘炎相关角结膜病变（BKC）时，如果患者不慎将眼膏涂到角膜上，会对角膜产生不良影响吗？
洪晶教授：典必殊?眼膏完全可以应用于角结膜上，之所以在治疗BKC时提到尽量将眼膏涂到睑缘，是因为BKC常伴有睑缘炎或MGD，而睑缘炎或MGD真正的病变部位是在睑缘，为避免典必殊?长期应用导致眼压升高，故建议以涂睑缘为主。因为BKC患者存在角结膜病变，适当典必殊?眼膏进入眼内有助于角结膜炎的治疗。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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