何守志医院
1.基本工作原理
目前，飞秒激光在白内障手术中，主要还限于几个特定步骤的完成，因此被称为飞秒激光辅助的白内障手术（FLACS）。其中，比较成熟、显示独到特色的手术操作，分别是制作透明角膜切口、前囊膜切开，和核裂解。飞秒激光辅助的白内障手术强调相关参数的最优化设置，并要求在整个手术过程中，保持眼球的稳定性和患者良好的依从性。
飞秒激光（Femtosecondlaser），作为一种超短脉冲激光，具有瞬时功率大、聚焦精准，穿透性强，精密度高的优点，近年来逐渐被成功应用于屈光手术。其中包括白内障摘除、青光眼手术、老视矫治、角膜移植等领域，为眼科手术扩展提供了一种新的技术平台，标志着激光应用于白内障手术的一个新阶段。飞秒激光临床应用的最大优势，是靶向区域精准聚焦，不损伤周围组织，因此也称为精准手术。
用于白内障手术的飞秒激光仪，由频域OCT实时监控系统和激光发射系统组成。OCT可以对角膜、虹膜和晶状体精确成像，术者可以通过触摸屏直观显示控制每个操作细节，确保对每个手术步骤精准完美。
2.晶状体前囊膜切开
飞秒激光前囊膜切开的最大特点，是撕囊的模式化，其质量不受术者的经验和技巧影响。撕囊开口在大小、形状、位置上，有非常好的可预测和可重复性，而且安全性可以得到绝对保障。这主要得益于飞秒激光量可以量化撕囊过程，从而形成光滑对称的撕囊口，并最大限度的减少并发症的发生。有实验表明，飞秒激光制作的前囊膜开口的抗伸拉力显著高于手动撕囊，这一结果提示，激光前囊膜切开可减少超声乳化和人工晶状体植入过程中囊膜口撕裂的可能性。特别是对于复杂病例，如晶状体脱位、悬韧带松弛、假性囊膜剥脱综合征等，由于不存在对晶状体的压迫和牵拉，最大限度排除了手法干扰，安全性大大提高。此外，飞秒激光可以进行精确定位，其制作的前囊膜开口精确度可达微米级，是手法撕囊无论如何无法比拟的。一项临床研究比较了飞秒激光和手法两种前囊膜切开方法对术后屈光影响发现，前者的屈光度误差显著低于后者组，证明其优越性。
一项超微结构研究显示，飞秒激光切开缘光滑平整，为前囊膜开口的稳定性提供了组织学基础。
3.晶状体核裂解
飞秒激光的高分辨率眼前节显像系统，可将混浊的晶状体构建为一个清晰完整的立体影像，使手术过程更加直观，实现按预设深度和宽度进行精确切割。在辅助碎核过程9中，可以根据晶状体核的部位、硬度不同，选择不同操作模式，进行格栅状、十字交叉或联合同心圆形状的任何几何切割。同时，程序化预设不同参数，可以最大程度简化其后操作步骤和所需能量，提高手术整体效率和安全性。很多研究也证实，由于精细化操作，使得飞秒激光对于眼内组织的损伤作用明显减少。直言不讳，在破碎晶状体核方面，飞秒激光也还有局限性，即对较硬的核质尚显力不从心，这也是飞秒激光尚不能完全取代超声乳化的重要原因。
4.透明角膜切口
飞秒激光制作角膜切开并非一次完成，而是首先制作出角膜表面与基质中间的部分阶梯，然后先去完成碎核操作，再用显微器械进入切口隧道完成整个切口。在激光部分切开角膜到超声乳化手术过程间隔内始终保持眼球的密闭性。飞秒激光可在图像检测系统定位下设置不同的切口长度、深度等参数，从而构建最优形状的角膜切口，使切开的精确性、可预测性和安全性大为提高。此外，飞秒激光还可通过构建角膜缘松解切口（LRIs)纠正最高达3.5D的角膜散光。
5.飞秒激光辅助白内障手术优势和不足
飞秒激光辅助白内障手术的优势非常明显，并得到大多数临床医生的肯定。其优势主要是①精确的角膜切口：可以做到随心所欲，所设即所得；特别是角膜切口矫正散光有非常大的应用潜力；②精准的撕囊：撕囊中心定位的能力是手动撕囊做不到的；同时也为今后设计新型注塑成型人工晶状体时，需要任何大小和部位的囊膜切口提供了技术条件；③静态碎核：解除对悬韧带施加的任何压力；减少内皮细胞丢失；防止囊膜破裂；更好地控制IOL的位置；④三维成像系统提供令人惊叹的处理致密核的能力，目前切割范围已经做到前囊膜后μm-后囊膜前1μm，即大约晶状体厚度的1/3。
飞秒激光白内障手术的意义，还在于可能创新一种全新的手术模式，即所谓“静态手术模式”，这种手术模式要求手术中的每一个步骤，都是在没有任何机械干扰的情况下完成的。可以想象，这种几乎没有附加任何机械损伤的手术是对多么的令人期待。
然而，要达到这一目标，还需要相当一段时间的摸索、总结和提高的过程。因为飞秒激光白内障手术还存在一些的问题。从“辅助”的角度出发，也有一些临床情况限制其应用，比如角膜白斑、角膜营养不良，以及眼球震颤等术中不能固视，瞳孔散大小于7mm、瞳孔后粘连，硬核白内障等患者，还不得不排除在适应症之外。也有文献报道，手术并发症不容忽视，比如前囊膜片残留、激光后瞳孔收缩、前囊膜放射性撕裂等，提示飞秒激光辅助白内障手术学习曲线，并非简单的术式改变。此外，等离子体的产生，激光射线辐射等是否会引起眼组织损伤，尚需进一步证实。手术流程复杂化（飞秒激光和超声乳化不得不脱节，两者衔接和移动需要额外的时间和场地）、以及医疗成本的高投入（激光仪和显像设备的高额费用）等，都还需要在技术发展的同时予以很好解决。
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