编者按：
葡萄膜炎是儿童和青少年获得性视力损害的主要病因之一。由于其早期无明显症状，发现时常出现晚期眼部并发症，如带状角膜病变，低眼压，白内障。控制不当的炎症可导致永久性和严重的眼部并发症、结构损伤和视力丧失。儿童葡萄膜炎管理方面的一个重大挑战是缺乏已发表的证据；在过去10年中，在非感染性儿童葡萄膜炎的管理方面只进行了两项“一级”研究。近期，来自英国的JessyChoi教授发表在BrJOphthalmol的一篇文章着重介绍了当代儿童葡萄膜炎管理的循证实践，以提高人们对早期系统治疗的认识，实现早期和完全的疾病静止，从而改善患者长期预后！一起来看看吧！
注意系统性疾病，早诊断早治疗是关键！儿童和青少年葡萄膜炎通常表现为无痛、慢性和持续性病程，是常见的隐匿性致盲疾病。葡萄膜炎可以是独立疾病或为系统性疾病的眼部表现。
青少年特发性关节炎（JIA）是儿童及青少年葡萄膜炎最常见的全身性疾病。
青少年特发性关节炎的眼部并发症包括带状角膜变性、低眼压、白内障、视乳头水肿和黄斑水肿。
葡萄膜炎常与青少年特发性关节炎同时被诊断，或在诊断特发性关节炎后进展为葡萄膜炎。因此英国儿童和青少年风湿病学会以及皇家眼科学院建议：
眼科医师在特发性关节炎诊断的最初6周使用裂隙灯进行葡萄膜炎的排查，并保持随访观察到患者12岁。
主动、积极和早期使用非激素全身免疫抑制剂可以减少新的眼部并发症和视力丧失的风险。
当然也有许多其他与儿童葡萄膜炎相关的非感染性全身炎症性疾病，包括结节病（和Blau综合征）、Beh?et病、Vogt-Koyanagi-Harada综合征、肾小管间质性肾炎和葡萄膜炎综合征，以及其他与JIA相关疾病（如银屑病、腹腔疾病和炎症性肠病）。在没有相关全身疾病，如交感性眼炎的情况下葡萄膜炎综合征也会发生；只有排除所有这些情况，葡萄膜炎才能被归类为“特发性”。特发性葡萄膜炎和许多非特发性关节炎、非感染性葡萄膜炎的治疗方案都涉及使用非激素全身免疫抑制剂。
注意鉴别感染性葡萄膜炎及伪装综合征！
与此同时，儿童及青少年葡萄膜炎还应该考虑感染性葡萄膜炎及伪装综合征。尽管这些疾病临床表现可能相似，但治疗完全不同。误诊或诊断延误可导致不可逆性视力损害和潜在生命危险。
儿童葡萄膜炎治疗最新建议糖皮质激素糖皮质激素对控制活动性炎症仍然有效，但激素相关并发症限制了临床应用。糖皮质激素治疗葡萄膜炎包括局部使用（滴眼液、凝胶、药膏）或全身使用（静脉或口服）。除非作为抢救治疗，应避免眼内或球周注射，以防发生青光眼和白内障。
循证证据
研究表明，局部糖皮质激素滴眼液每天不超过3次，在使用4年后有发展为白内障的风险。60-70%儿童在使用0.1%地塞米松每天四次超过8周后出现眼压升高超过21mmHg。
如果频繁使用类固醇滴眼液3个月不能达到静止状态，建议使用非激素全身免疫抑制疗法。
非激素全身免疫抑制疗法非激素全身免疫抑制疗法常被迅速应用于伴有视力威胁性并发症的病例，以及那些具有预后不良特征的病例，包括与炎症并发症相关的低眼压、白内障、黄斑水肿和视力不良。
非激素全身免疫抑制剂包括传统的抗风湿药物和更具体地针对免疫介导的炎症途径的新兴生物疗法。
1、甲氨蝶呤
目前，甲氨蝶呤被认为是治疗青少年特发性关节炎相关葡萄膜炎的一线非激素免疫抑制剂，可以实现病情长期静止。甲氨蝶呤对大多数儿童及青少年非感染性葡萄膜炎有效，可以改善炎症控制，减少皮质类固醇治疗。如果甲氨蝶呤在青少年特发性关节炎诊断后早期使用，也可以降低青少年特发性关节炎相关葡萄膜炎的发病率。
甲氨蝶呤大约需要3-4个月才能完全发挥作用。如果葡萄膜炎在这段时间后没有得到充分控制，应考虑治疗升级。停止甲氨蝶呤后，大部分青少年儿童（40%）会复发；因此，建议在停药后至少1年内进行随访观察。有研究认为，与控制伴随的关节炎所需的剂量相比，必要时需要更高剂量的甲氨蝶呤来控制眼部炎症。
2、阿达木单抗
如果在甲氨蝶呤治疗3个月后葡萄膜炎没有得到控制，国际指南建议与生物抗肿瘤坏死因子（TNF）α制剂阿达木单抗联合治疗。阿达木单抗每两周皮下注射一次，与甲氨蝶呤类似，可用于笔式装置，以帮助提高依从性和耐受性。
循证证据
一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验SYCAMORE研究对阿达木单抗在2岁以上患有活动性特发性关节炎相关葡萄膜炎儿童的安全性和有效性进行评估。研究结果表明甲氨蝶呤联合阿达木单抗治疗对单用甲氨蝶呤或联合小剂量类固醇治疗耐药的儿童慢性葡萄膜炎安全有效。
另外一项双盲、随机、安慰剂对照试验ADJUVITE研究阿达木单抗治疗早发慢性前葡萄膜炎，研究结果表明，与安慰剂治疗相比，阿达木单抗联合甲氨蝶呤治疗前房闪辉减少30%。
3、其他治疗
甲氨蝶呤联合阿达木单抗治疗2年后20%以上患者出现难治性特发性关节炎相关葡萄膜炎，46%的甲氨蝶呤治疗者最终无法耐受。当甲氨蝶呤和阿达木单抗的副作用变得难以忍受时，其他非激素免疫抑制治疗包括其他抗风湿药物，如环孢菌素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤和他克莫司；其他抗TNF药物如英夫利昔单抗；以及其他生物制剂，如托利单抗、格利单抗、阿巴卡普、瑟曲珠单抗和利妥昔单抗。托利单抗是一种抗白细胞介素-6受体的单克隆抗体，在治疗与儿童葡萄膜炎相关的黄斑水肿方面特别有效。
葡萄膜炎与系统性疾病有关，如结节病、Blau综合征或Beh?et病，如果最初使用抗风湿药物证明效果不足，则可能需要加用生物治疗。一些特定的遗传相关疾病（如，冷吡啉相关的自身炎症综合征和干扰素病）可能从靶向生物治疗中受益。
更强效的细胞毒性药物如环磷酰胺很少用于治疗与葡萄膜炎相关的全身炎症性疾病，而其他毒性较小的药物则无效。使用强有力的全身免疫抑制剂时，因其显著的毒性，包括环磷酰胺不育的风险，应考虑与儿科风湿病专家合作。
总结甲氨蝶呤和阿达木单抗等药物的使用得到了循证证据和专家意见的支持，已经成为全世界儿童葡萄膜炎标准治疗。
早期发现和及时的积极治疗对于达到病情静止，避免眼部并发症和视力障碍至关重要。
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