温州医医院柯治生医生为大家带来《蜡样芽胞杆菌性眼内炎》的精彩演讲。温故知新，今天我们来回顾柯治生医生的精彩讲课内容，学习更多临床经验。
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一、眼内炎
①临床指细菌/真菌/寄生虫引起的感染性眼内炎
②感染途径：外源性眼内炎、内源性眼内炎
③外源性发病率：外伤眼内炎占20%—30%；眼球穿通伤占2—7.4%，球内异物者2倍；多G+菌。
二、蜡样芽胞杆菌眼内炎
进展迅猛（12h—48h），为角巩膜/视网膜毁灭性损害。处理不当时，轻者视力丧失，重者摘除眼球，易发生纠纷。
1、致病机理
2、特点
①病因：致伤物附着泥土、草屑
②起病：骤急重，呈爆发性改变
—1/2天内即出现眼部红痛及视力减退
—1~2天全眼球炎
—2~3天眼球不保
③眼睑：红肿、固定、眼压高，眼球活动受限
④结膜：高度充血、水肿脱出、分泌物多
⑤角膜：浸润灶/脓疡向中央进展，伤口可能裂开
⑥前房玻腔：蛋白及细胞多，积脓，混有血
⑦眼压：高低不定
⑧全身：发热、白细胞增多
3、临床表现：角膜典型浑浊
角膜水肿及脓疡始于周边向中央发展，环形或全基质脓疡。
4、特检诊断
①早期诊断困难：疼痛是原穿孔伤或是感染引起
②影像检查排除眼内异物
③超声诊断：判断感染的程度和范围
④病原学检查（最可靠）
—确诊：涂片：确定细菌类型；培养：分泌物，房水或眼内组织
—培养阳性：56%
5、治疗方法
①全身用药：防眼外蔓延
②滴用眼药：疗效差
③玻腔注射：眼内有效浓度，敏感药物：万古霉素、氨基甙类、喹诺酮
④首选：玻切+晶体去除+异物取出+硅油填充+注药
⑤尽早手术
玻切治疗蜡样芽胞杆菌眼内炎有效
①去除晶体、玻璃体及细菌/毒素
②取标本、提高化验阳性率
③玻璃体注药、灌洗
④硅油抑菌繁殖
玻璃体切除术
刮除角膜上皮，角膜逐渐浑浊；玻璃体雪花状，咖啡色，视网膜血管闭塞，出血、脓苔、溶解、吸收...只见视盘。
6、预后
①外伤
②无光感、全眼球炎、眼球摘除、眼球萎缩、全身炎症
③常见并发症：低眼压、虹膜粘连、角膜上皮缺损、角膜白斑、视网膜脉络膜脱离等。
三、病例
病例一
①女性，43岁，左眼“铁丝”钩伤视物不见1天，因“左眼角膜穿通伤，左眼眼内炎”入院
②PE：VAscOD：OS：LP，角膜1点见3mm裂伤，角膜水肿，瞳孔区絮状渗出
③当日行“左眼角膜缝合+前房冲洗+玻腔注药术”（万古+头孢）
④涂片：蜡样芽胞杆菌？
⑤术后B超：左眼玻璃体轻湿
⑥注药第3天：眼前节照相+B超：左眼玻璃体混浊
⑦注药后第4日行“左眼晶切+玻切+玻腔注药术”
⑧玻切后第2天
⑨玻切术后一个月
病例二
①男性，49岁，右眼“石子”溅伤后眼痛，视物不清1天
②右眼眼内炎，角膜穿通伤并球内异物
③PE：T36.2℃，VAsc：ODLP
④结膜充血，角膜混浊，5点见2mm创口，前房维渗出
⑤眼部B超
⑥当天1小时后
——行“右眼晶切+球内异物取出+玻切除+注油+注药术”
——术中：角膜水肿混浊，前房渗出，积脓，视盘色白，视网膜血管阻塞，表面渗出膜，6~9点隆起，7点位见数个裂孔
——涂片（前房、玻璃体）：找到G+杆菌
⑦术后第3天
——诉右眼疼痛，头痛明显
——PE：T36.4℃。VASc：ODLP，眼压：OD28.0mmHg
——结膜翻于睑缘外，角膜混浊，分泌物多，前房渗出物
——培养（前房液、玻璃体）：蜡样芽胞杆菌感染
⑧出院情况
——PE：T36.5℃。VAsc：ODLP，眼压：OD：7.2mmHg
——OS:13.9。角膜中央逐渐透明，前房渗出物有所吸收
病例三
①男性，44岁，左眼“铁丝”溅入后视力下降6小时
②左眼眼球破裂伤：球内异物；白内障
③PE：VAscOS：FC/10CM
④角膜5mm全层裂伤，虹膜嵌顿，表面脓性分泌物，一异物嵌顿于晶体
⑤眼眶CT：左眼球内异物。异物涂片：未找到细菌。
⑥左眼部B超：玻璃体混浊、视网膜脱离、脉络膜脱离
⑦左眼内窥镜下晶切+玻切+注油+注药+角膜缝合术
房水涂片：找到革兰阳性菌，白细胞（+++）
玻璃体涂片：找到革兰阳性菌，白细胞（++）
角膜术后2天，玻切术后1天
T37.8℃VAsc：osHM/BEIOP：OS：指测T+1
角膜术后4天，玻切术后3天
T37.3℃VAsc：odosLP/BE
角膜术后8天，玻切术后7天，出院
T36.8℃VAsc：osNLP
角膜伤口缝线松弛，角膜混浊，前房凝固物，虹膜前粘
四、总结
①认识该病严重性，预后极差，进展太快
②早诊断和告知，尽快手术（禁食？）
③无球内异物预后好
④异物取出后也未必能避免
⑤晶状体异物也会发生
⑥角膜伤口缝线松脱，可能看不到前房积脓
⑦玻切+晶体去除+异物取出+硅油填充+注药
⑧视功能差——毒性反应重？
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