7月4日，医院集团学术委员会主办的首届华厦眼科论坛暨第14届全国视觉生理学大会在厦门隆重召开。来自英国的RuthHamilton教授、美国的RadouilTzekov教授以及中国工程院院士谢立信教授、中华医学会眼科学分会主任委员王宁利教授、医院集团学术委员会主任委员葛坚教授等百余名国内外知名眼科学、临床视觉电生理学界专家齐聚一堂，分别就视觉生理、眼底病、白内障、眼表及角膜、青光眼等方面作专题演讲，展示了眼科学、视觉科学和视觉生理学的最新进展、最新技术及最新成果。
精彩内容在本次大会上，谢立信院士就角膜内皮病变与白内障做了精彩演讲。
随着新一代仪器的出现，白内障手术已日趋完美；但再完美的白内障手术仍存在对角膜内皮的损害。特别是对于已经存在病变的角膜内皮，手术造成的轻微内环境改变都会造成内皮细胞的失代偿。
正常角膜内皮细胞
角膜内皮细胞的形态和数量通过角膜内皮显微镜可以看到角膜内皮细胞的形态及数量。
正常人角膜内皮细胞呈正六边形，细胞厚约5um，直径15-30um。角膜内皮细胞的密度随年龄的增长而下降，健康人的角膜内皮细胞生理损失率为0.6%/年。
角膜内皮细胞的活性检查内皮细胞的活性检查可以使用茜素红-台盼蓝技术：茜素红可以使细胞间质着色，台盼蓝可以通过死亡细胞膜使细胞核着色，二者联合染色可以观察离体角膜内皮细胞活性。
角膜内皮细胞的衰老内皮细胞在正常情况下不能再生，且随着年龄增加不断衰老。可以通过β-半乳糖苷酶染色来检测衰老系统；也可以通过角膜内皮细胞衰老基因检测：p16、p21、p27和p53是衰老通路的关键效应物，在人角膜内皮的高表达呈年龄相关性。
角膜内皮细胞的再生与修复角膜内皮细胞再生密码至今没有破解，干细胞的定位还不清楚。现在认为角膜内皮细胞不能再生，其修复特点为细胞的扩大和延伸。
临床常见的角膜内皮细胞病变合并白内障
临床常见的角膜内皮细胞病变合并白内障的情况有糖尿病性白内障、抗青光眼术后白内障、葡萄膜炎并发白内障及PTK术后白内障等。
多数情况下这些患者的角膜内皮细胞原本就是不健康的。如糖尿病性白内障，高血糖不仅诱发了白内障，也使得角膜内皮细胞微环境异常，虽然角膜内皮细胞数量可能正常，但细胞功能却存在障碍；又如抗青光眼术后的白内障患者，不仅存在白内障问题，还需考虑眼压和手术对内皮造成损伤，其角膜内皮数量和功能都受到了影响。
手术治疗的风险
如果术前角膜内皮已经存在病变，白内障手术的风险将会增大。规避风险需从术前评估、术中技巧、术后评价着手。
术前评估首先需要知道白内障手术导致角膜内皮细胞损伤的正常范围。白内障手术对角膜内皮损伤的因素是多方面的。在白内障囊外摘除术中，内皮细胞丢失率为4%-21%；而在白内障超声乳化手术中，内皮细胞的丢失率为4.6%-33.8%。如果手术导致内皮丢失率大于10%，可能需要进行手术方式及技巧的改进。
其次，要重视术前检查、评估及谈话。在白内障手术前，一定要进行角膜内皮显微镜的检查照相，评估角膜内皮细胞数量和功能，交代患者可能出现的风险。
手术技巧术中应用“软壳技术”，使用不同特性的黏弹剂，保护内皮细胞，降低手术对内皮细胞的损伤。另外，术者要提升手术技巧，减少对内皮的机械损伤；使用低能高负压，减少超乳能力对内皮的损害；并尽量减少手术操作时间。
术后评价加强患者白内障手术后的随访。
角膜内皮细胞功能失代偿并没有一个很好的诊断标准。因为角膜内皮细胞密度的标准差很大，找不到一个合适的标准数值用于诊断。根据角膜厚度检查评估角膜内皮是否失代偿可能是一个更佳的方法。现在定的诊断标准为角膜OCT及角膜测厚仪显示角膜厚度大于um为角膜内皮失代偿。
另外，角膜内皮功能失代偿在症状上会出现晨雾、午晴，早晚视力波动，以及角膜刺激感；体征上可出现角膜大泡，也可体现在角膜OCT上。
典型病例
1.Fuchs角膜内皮营养不良合并白内障老年性白内障患者中Fuchs角膜内皮营养不良的发生率为0.8%，常为双眼发病。临床表现为裂隙灯下可见角膜内皮的滴状赘疣，角膜内皮有病理性黑区。
Funchs角膜内皮营养不良的诊断并不难，但重点是对于合并白内障的患者治疗的选择。谢院士的观点为Fuchs角膜内皮营养不良合并白内障患者，未出现内皮细胞功能失代偿前，可择期单纯行白内障手术。但需在白内障术前很好的评估、选择有经验的白内障医生控制内皮细胞损失率、术后加强随访，以提高安全性。
谢院士的一项临床研究分析了30只眼确诊Fuchs角膜内皮营养不良患者，行白内障摘除联合IOL植入术；术后随访12月，角膜内皮细胞丢失率21.78%，无一例发生角膜内皮功能失代偿。
2.Fuchs综合征并发白内障Fuchs综合征又称异色性虹膜睫状体炎，是一种以虹膜脱色素为特征的慢性非肉芽肿性葡萄膜炎，90％为单眼受累。临床表现为虹膜虫蚀样萎缩，角膜内皮细胞数量减少，易并发白内障。
对这类病人的白内障手术，同Fuchs角膜内皮营养不良病人手术原则相同。注意术前评估，术中使用软壳技术，注意撕囊及手术技术，有条件可行飞秒激光辅助白内障手术，术后加强随访。整体上来讲是比较安全的。
3.角膜内皮移植术后并发性白内障角膜移植术后由于微环境的改变、长时间激素的使用以及免疫排斥，易导致并发性白内障。这种情况在临床上很常见。
角膜移植术后病人的角膜内皮数量往往是低的，所以在进行白内障手术时也要依照合并角膜内皮病变的白内障手术原则。
在手术术式上，选择ECCE还是Phaco，需根据患者主要存在的问题来判断：如果患者角膜内皮的病变是影响视力最主要因素，则可以忽略白内障囊外摘除术造成的术后散光，选择ECCE。
4.角膜内皮细胞功能失代偿合并白内障如果病人就诊时，角膜内皮细胞已经失代偿，存在角膜水肿、角膜大泡等症状，就需要进行联合手术，即角膜移植联合白内障手术，或者白内障术后再行角膜移植术。
角膜内皮移植手术时机
1.大泡性角膜病变病程少于半年可能是选择内皮移植术的较好时机；
2.病程在半年到1年之间的大大泡性角膜病患者，有中等程度的基质瘢痕形成，如果进行内皮移植术，视力效果可能不乐观；
3.病程大于1年的大泡性角膜病变，角膜深基质瘢痕和新生血管显著，角膜基质的严重病变可能不适合进行内皮移植手术。
最后，谢院士总结了角膜内皮病变合并白内障的治疗原则：
1.角膜内皮细胞数量减少，但功能在代偿期，建议先做保护角膜内皮细胞的白内障手术；
2.角膜内皮细胞功能失代偿合并白内障，应联合手术；
3.Fuchs角膜内皮营养不良，未失代偿前应先做白内障手术，术后失代偿可首选角膜内皮移植术。
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