近日，于葡萄牙里斯本举办的第35届欧洲白内障与屈光外科医师学会（ESCRS）上，现任俄罗斯眼科协会主席的BorisMalyugin教授在开幕式暨Binkhorst教授纪念讲座上，就“复杂性白内障手术：几点教训”进行了极为精彩的演讲。会后惟视眼科荣幸邀请了我国眼科名家姚克教授对此进行解读，姚教授高屋建瓴、深入浅出，并对“如何创新”向我们讲解了他的理解和看法。
另辟蹊径独树一帜——早期人工晶体的设计近年来，白内障手术技术的发展日臻完善，但现代屈光性白内障手术的发展离不开早年几位大师的卓越贡献（图1）。
图1A为Binkhorst教授；图1B为Fyodorov教授。
在人工晶状体设计初期，存在着后房型IOL无法固定，以及前房型IOL诱发角膜内皮失代偿等缺点，严重制约了该方面手术技术的发展。年，Binkhorst教授“另辟蹊径”，首创发明了“虹膜夹持型IOL”，取得了不错的临床预后（图2）。
图2为Binkhorst教授设计的虹膜夹型IOL。IOL由前后2个平行的闭合袢构成，人工晶状体总总量仅6mg。
并且，临床上广为应用的“人工晶状体眼”（pseudophakia）一词也由Binkhorst教授首次提出。年，SyvyateslavFyodorov教授在Binkhorst教授的虹膜夹型IOL的基础上，设计出“Binkhorst-FyodorovIOL”，并在美国广泛应用于临床（图3）。此后，Fyodorov教授还首次应用了人工晶状体计算公式，使人工晶状体眼的目标屈光度更为精准。
图3为Fyodorov教授改良设计的“Binkhorst-FyodorovIOL”，其将前后的晶状体袢由平行改为了垂直。
荆棘之途挑战之旅——复杂性白内障的挑战随着人工晶状体设计的进步等因素，白内障手术在全世界得以普及，但对于复杂性白内障，如何安全、有效、合理地完成一台手术成为了当前所有白内障医生最具挑战性的任务。Malyugin教授提到复杂性白内障手术主要包括：系统性及眼部合并症、异常的眼部解剖结构（长/短眼轴、浅前房等）、囊袋异常、硬核、悬韧带松弛，及小瞳孔等（图4）。
图4示：高危眼，即复杂性白内障手术主要为局部及全身合并症、眼部解剖异常、囊袋及悬韧带变化、硬核及小瞳孔。
其中，如何妥善处理小瞳孔，对于安全地完成白内障手术具有十分重要的意义。小瞳孔不单是虹膜解剖结构的问题，也可能预示全身或眼部存在合并症（悬韧带病变、血-房水屏障的破坏。眼压失控等），同时小瞳孔白内障手术的术中及术后并发症发生率也显著高于常规白内障手术（术中虹膜损伤、囊袋破裂、玻璃体脱出、术后长期炎症反应等）（图5）。
图5示：小瞳孔在术中“暗藏杀机”。小瞳孔既暗示眼部及全身可能的合并症，也增加术后并发症的发生风险。
早年的时候用手术切除虹膜处理瞳孔，以便完成白内障手术操作。后期，随着散瞳药的广泛应用，在大瞳孔下完成一台白内障手术对于绝大多数手术医师而言，已非难事。但是，随着服用前列腺药物（α1受体拮抗剂）患者的增加，术中虹膜松弛综合征（IFIS）的患者愈发多见，再加之瞳孔后粘连、瞳孔区机化膜形成、瞳孔闭锁等并发症，术前单纯应用散瞳药物已经不能满足此类患者术中开大或者维持瞳孔大小的需要（图6）。
图6示：术中虹膜松弛综合征（IFIS）由于会造成术中虹膜无张力、进行性缩小、虹膜脱出等并发症发生，因此显著影响白内障手术的操作。
为此，几项特殊的术中操作技术被逐步发明应用，包括术中前房注射肾上腺素扩大瞳孔（注意浓度、剂量及全身状况），术中使用器械剥除机化膜、分离开大瞳孔，或使用粘弹剂辅助等（图7）。但其在实施过程中也出现了不少经验教训值得我们进一步反思，包括瞳孔大小维持欠佳、无张力、增加手术操作难度等。但也正是有了这些不足与缺憾，更加鼓励广大眼科医师推陈出新。
图7：A示术中使用器械分离虹膜后粘连；B示器械扩大瞳孔；C示剥膜镊撕除瞳孔区机化膜；D示粘弹剂分离扩大瞳孔。
创新之作优于细节——虹膜张力环的应用近年来，随着虹膜-囊袋拉钩及虹膜张力环的应用与普及，处理小瞳孔下白内障手术的成功率已有了一个质的飞跃（图8）。虹膜-囊袋拉钩及虹膜张力环可以有效开大并固定瞳孔，防止术中瞳孔无张力、进行性缩小等发生的可能，大大降低了术中及手术的并发症。
图8：A示虹膜-囊袋拉钩；B示圆形虹膜张力环。
目前用于临床的虹膜张力环多为圆形。但是Malyugin教授认为，在相同直径的前提下，方形的虹膜张力环提供的直视面积更大，更能有效保障手术的安全性（图9）。
图9示Malyugin虹膜张力环的设计构想，即在相同直径的前提下，方形的虹膜张力环提供的直视面积较圆形更大。
因此，其在Fyodorov教授设计的一款软袢PMMA的IOL中得到灵感，与其团队一同设计出一款可折叠、可经微切口安全植入与取出的方形虹膜张力环，并命名为“Malyugin虹膜张力环”（图10），该张力环具有8个支撑点，以提供稳定的术中虹膜张力，并能辅助飞秒激光进行白内障手术，避免术后虹膜缩小等并发症的发生（图11）。据不完全统计，目前该虹膜张力环在临床已安全使用了余万例。
图10示Malyugin虹膜张力环具体操作步骤。A示推注头取下张力环；B示推注头进入前房，张力环卷边卡住瞳孔缘；C示张力环完全释放入前房中；D示调位钩调整张力环，使其完全卡住瞳孔缘；E：张力环完全卡住瞳孔后，会成形一个6.0mm大小的圆形；F：调位钩拆除一个点位的张力环；G：张力环完全进入推注头中；H：检查张力环完整性；I：取出张力环后，瞳孔立即恢复圆形。
图11示Malyugin虹膜张力环辅助飞秒激光完成白内障超声乳化吸除术。由于FLACS术中不可避免出现瞳孔缩小，或小瞳孔不适宜行FLACS，Malyugin虹膜张力环可以扩大瞳孔，完成激光环形撕囊及预劈核等操作步骤。
直面疑难抓住机遇——姚克教授精彩解读本届ESCRS年会开幕式，以Binkhorst教授命名并进行纪念讲座，这对于一名眼科工作者是一种至高无上的荣誉。人工晶体初期设计成后房型，并且没有袢，因而无法在后房内很好的固定；随后出现的前房型，也存在角膜内皮失代偿等严重并发症。随着Binkhorst教授设计的虹膜夹型IOL的问世才真正的使人工晶体“实用化”，虽然也存在一些远期并发症，但却为人工晶体的不断发展和广为应用奠定了坚实的基础，因而Binkhorst教授在人工晶体的发展，乃至白内障手术发展历程中做出了毋庸置疑的杰出贡献。
对于高风险白内障手术，该方面面对的是小瞳孔、悬韧带松弛、囊袋异常等问题。其中，如果仅仅是单纯的小瞳孔，这也不是一个特别大的问题。但小瞳孔往往并不是简单组织解剖上的反映，它可能预示了全身或眼部的其他合并症，这就成为了白内障手术中的大问题。在这个挑战中俄罗斯眼科协会主席的BorisMalyugin教授发现了机遇，在早期的晶体设计中取得灵感并发明了“Malyugin虹膜张力环”，该发明在方形形状、折叠微切口植入等细节上进行了科学的改进，并且在飞秒激光白内障手术中也可以很好的应用。
BorisMalyugin教授在复杂白内障手术的挑战事例，呼唤了我们要勇于在困境中发明、创造和创新。俄罗斯方面现在也已经加入了亚太白内障屈光手术学会，成为我们一个新的“朋友”，我国眼科近年来发展迅速，各项临床诊疗技术也逐步向世界领先水平接轨，今年福州举办的眼科年会上创新仍是大会主题之一，初衷就是呼吁大家需要在稳步发展的过程中勇于直面挑战、开拓创新。因为浅尝辄止，躲避风险可能会成就一个“完美”的医生，但可能最终注定平庸。BorisMalyugin教授用创新的思路去挑战疑难病例，敢于在“泥沼”中寻求机遇，在困境中点燃希望，一生中矢志不移的解决一种问题，其或许只是整个历史的“一小步”，却是眼科诊疗历程的宝贵财富，在眼科发展的长河中留下璀璨的一笔。
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