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讲者：李明武教授
谈到白内障手术时，我们首先得了解晶状体的解剖结构。晶状体由晶状体囊、晶状体上皮细胞、晶体纤维和悬韧带组成。白内障手术的演变过程和晶状体结构密切相关，由早期囊内摘除（将晶体连同囊膜整体摘除）逐渐向囊外摘除（保留囊袋）过渡，后随着超声乳化技术和飞秒技术的出现，更是大大降低了白内障手术的切口大小。
白内障手术保留囊膜避免了玻璃体脱出等并发症，降低了青光眼、视网膜脱离的发生，同时能够更便捷的植入人工晶体。但是，囊膜的保留也会带来相应的弊端：后发性白内障、囊膜收缩综合征、囊袋阻滞综合征等。
后发性白内障
后发性白内障是白内障术后发生视力下降最常见的原因。其发生的主要机制是术中保留的囊膜晶状体上皮细胞和晶状体本身纤维膜的结构随着时间的推移发生蛋白的变性和纤维化，从而出现混浊（图1a：晶状体上皮主要集中于前囊下和赤道部，向中央增殖蔓延，导致混浊）。其中，具有时代意义的是人工晶状体的设计——人工晶状体的三片式效益。图1b示人工晶体凸透镜样结构，人工晶体边缘与后囊袋之间存在缝隙，晶状体上皮细胞沿着缝隙更易进入后囊中央。图1c红箭头示创新性的人工晶体边缘锐角设计，人工晶体边缘变成直角，与囊膜之间有更好的贴附，阻止晶状体上皮细胞爬入。人工晶体三片式的效益依赖于撕囊口得居中，大小正好贴于晶体的前囊缘，才能最大限度的预防后发障。
图1a
图1b
图1c
后发障发生的影响因素主要包括：年龄（越小，发生率越高）、合并症（如糖尿病、色素膜炎、高度近视等）、手术技术（囊膜抛光方式（图2））、手术精确度（前囊口的大小（图3）、位置）、人工晶体选择和术后炎症程度及控制。
图2后囊膜过度抛光导致后发障
（注解：过度抛光时吸除针头表面与囊膜之间发生摩擦，造成机械创伤，机体对创伤产生修复机制，从而发生后囊混浊。预防：通过注吸头用水流冲刷后囊，减少自带抛光系统对囊膜的机械创伤）
图3囊袋夹持导致后发障
（注解：上方撕囊口过大，出现囊袋夹持，上方局部前后囊相贴，未发挥人工晶体三片式效益，迅速发生后发障。预防：“合适”的撕囊口）
囊膜收缩
由于晶状体前囊下上皮细胞的存在，上皮细胞发生转型，纤维母细胞中含有的肌纤维发生收缩，从而使囊膜收缩。超声乳化手术撕囊后前囊收缩是普遍现象。前囊收缩导致前囊缘组织变白、光学部面积缩小、人工晶体移位或倾斜称为囊膜收缩综合征（capsularcontractionsyndrome,CCS）（图4）。
图4
囊膜收缩综合征的危险因素包括：晶体囊膜剥脱、视网膜色素变性、葡萄膜炎、高度近视、糖尿病、强直性肌营养不良、撕囊口小、核性白内障、一片式亲水性人工晶体等。
如何避免囊膜收缩综合征？首先，我们需要“合适”的前囊口直径。常规白内障手术需要5.2-5.5mm直径大小的撕囊口，才能最好的发挥人工晶体三片式效益。但是对于视网膜色素变性、高度近视等高危因素患者，我们需要扩大撕囊口直径。其次是前囊抛光，比较理想的是双手操作的注吸方式，尽可能去除晶状体上皮细胞。
白内障术后前囊膜收缩的治疗主要应用YAG激光，严重病例需要手术切除。YAG激光的治疗时机如何选择？Davisons建议如果观察到囊膜收缩，术后2-3周可行YAG激光前囊切开。KENHAYASHI在年的AJO杂志中提出，白内障术后三天行前囊激光松解切口可预防囊膜收缩。对于存在囊膜收缩高危因素的患者，手术后应密切随访，及时行YAG激光治疗。
小伙伴们还有什么好奇和疑问，点开视频，一起听李明武教授娓娓道来吧。
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