绥阳县年新型农村合作医疗
补偿方案
为了进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金的管理，提高基金使用率，扩大农民受益面，推动我县新农合制度健康发展。根据黔卫计办发[]17号、遵市合医办发[]3号文件《关于调整年新农合补偿方案的指导意见》，结合我县实际,将年度新农合补偿方案调整如下，请遵照执行：
一、门诊补偿
新型农村合作医疗的门诊统筹包括普通门诊补偿、特殊病门诊、慢性病门诊补偿。
（一）普通门诊补偿
1、门诊统筹：参合农民在参合年度内，每人每年元，家庭共享。普通门诊补偿只限于县内村、镇（乡）两级定点医疗机构，在其他医疗机构就诊的不予补偿。在县内村、镇（乡）两级定点医疗机构补偿%，参合患者自付1.00元。
2、门诊大病：将县内定点医疗机构门诊手术、日间手术、病情稳定的恢复期病人、门诊连续多日输液病人、门诊观察病人，双J管取出术、合理的门诊检查项目(三大常规、胸片）等门诊诊疗费用纳入门诊大病管理，不设起付线，补偿标准参照同级医疗机构执行，封顶线最高限额元。
3、特殊门诊治疗费
治疗方法
自付（%）
剩余（%）
补偿（%）
补偿机构
8r—刀、X刀、高压氧仓治疗
30
70
对应级别医疗机构住院比例
县农合办报账窗口
射频治疗、激光治疗、放射治疗
30
70
抗肿瘤细胞免疫治疗
医疗直线加速器治疗
30
70
体外震波碎石治疗、介入治疗、
中质治疗
30
70
（二）特殊病种门诊补偿
1、以下特殊病种在门诊放疗、化疗、药物治疗时，不设起付线，按80%的比例在大额门诊统筹基金中补偿，全年累计封顶线5万元。（只限在政务服务中心办理审核报销）
序号
病种
治疗补偿项目
备注
1
恶性肿瘤
放疗、化疗、药物费用
一是检查及其他与本病无关的医疗费用不予报销；
二是在非省级定点医疗机构门诊治疗的纳入报销；
2
器官移植术后
抗排斥药物费用
3
血液病（包括再生障碍性贫血、慢性粒细胞白血病、地中海贫血、血友病A、血友病B等。
血管支架植入术后
放疗、化疗、药物费用
4
心脏病（包括心脏搭桥术后、先天性心脏病、、心脏换瓣膜术后、急性心肌梗塞）
药物费用
5
肝硬化
药物费用
6
系统性红斑狼疮
放疗、化疗、药物费用
7
重症肌无力
药物费用、血浆置换费用
8
肝豆状核变性
药物费用
9
慢性肾功能不全（尿毒症）
透析及药物费用
2、参合农民接种狂犬免疫血清（含冻干人用狂犬病疫苗、精制狂犬免疫血清）的大额门诊补偿，不设起付线。
项目
补偿比例
补偿定点机构
1
狂犬病疫苗
30%
县内乡镇卫生院（洋川镇社区卫生服务中心）
2
抗狂犬病血清
80%（药品零差率）
县内乡镇卫生院（洋川镇社区卫生服务中心）
3、参合残疾人的假肢和助听器纳入补偿范围（以县残联出具的证明为准），年最高限额每具大腿义肢.00元，每具小腿义肢.00元，参加新农合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只.00元，不足限额按实际费用的70%比例补偿，患者自付后到县合医办报销补偿。
（三）一般慢性病门诊补偿
经县级及以上新型农村合作医疗慢特病专家鉴定小组认定的:甲亢、高血压（II、III期）、心脏病并发心功能不全、脑出血、脑梗塞恢复期、脑血管病后遗症、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性梗塞性肺气肿及肺心病、肺结核病、癫痫、失代偿性期肝炎、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、孤独症、恶性肿瘤、皮肌炎、重症肌无力、多发性硬皮病、神经系统性疾病、冠心病、慢性溃疡性结肠炎、甲状腺功能减退、精神病、系统性红斑狼疮等28种。在县内一级以上定点医疗机构开慢病药物，医院即时结报。在县外公立医疗机构开慢病药物的，凭慢病证、发票、身份证、合医卡到县政务服务中心合医窗口办理审核报销。慢病药品费用，不计起付线按50%的比例补偿，全年累计封顶线.00元。慢性病一年一确认（自办证之日起）。
（四）门诊检查费
医院门诊检查后随即住院与当次住院密切相关的门诊检查费及转院前医疗费用，可纳入当次住院医疗费用清单一并计算（科室补偿）。
在县内乡镇卫生院住院期间，确因需要到上一级医疗机构确诊的检查项目（核磁共振、CT、B超、胃镜、脑电图、X光、病理检查），由为患者诊治的医疗机构填报申请单经乡镇合医办主任审核签字盖章后，所产生的检查费用按乡镇级医疗级别比例进入当次补偿。医院住院，因医院作的检查（主要是指县级不能作的检查项目），医院申请，经县农办审同意核后，医院报销比例进入当次住院补偿。
（五）门诊急诊抢救费
重症急诊抢救产生的门诊医疗费纳入同级定点医疗机构住院比例报销。
二、住院补偿
全面统一省、市定点医疗机构住院补偿标准，实现省、市级定点医疗机构即时结报。
(一)常规住院，起付线(门槛费)及补偿比例：（单位：元、%）
区域
医疗级别
起付线（元）
纳入补偿范围的住
院医疗费用
补偿比例（%）
备注
县内定点
乡镇卫生院
50
按保内实际产生的医疗费用
90
无需转诊
医院
50
90
医院（二级）
75
省市定点
Ⅰ类医疗机构
元＜医疗费用〈元
55
经转诊
（备案）
医疗费用≥元
65
Ⅱ类医疗机构
0
0元＜医疗费用〈元
55
医疗费用≥元
65
Ⅲ类医疗机构
0
0元＜医疗费用〈元
55
医疗费用≥元
65
Ⅰ类、Ⅰ类、Ⅲ类
0
0元元
60
经转诊备案健康扶贫对象
元以上
70
Ⅰ类医疗机构
1
1元＜医疗费用
30
未经转诊备案
Ⅱ、Ⅲ类医疗机构
0
0元＜医疗费用
30
省外定点
跨省联网定点医疗机构
1
政策范围内的医疗费用
60
经转诊备案
非定点
医院
按保内实际产生的医疗费用
75
经电话
备案
医院
按保内实际产生的医疗费用
60
省内、外政府或军队非营利性医疗机构
0
0元医疗费用≤0元
50
经转诊或电话备案
医疗费用0元
60
0医疗费用
30
未经转诊或电话备案
民营医疗机构
0
0元＜医疗费用
30
经转诊或电话备案
0元＜医疗费用
15
未经转诊或电话备案
注：1、省、市定点医疗机构名单及类别详见附件。
2、指常年外出务工或长期居住外地（外省）的参合人员（-）。
(二)封顶线
参合农民每人当年累计住院补偿最高限额为20万元。
四、重大疾病
（一）在省合医办审核的定点医疗机构救治的患者，须先由定点医疗机构填写《贵州省新型农村合作医疗重大疾病确诊单》并签出意见，再到县新农合经办机构审核签出意见后，返回定点医疗机构救治可享受重大疾病按80%补偿。由县新农合经办机构与定点医疗机构结算。患者当场只支付20%自付费用。终末期肾病（尿毒症）患者当场只支付10%自付费用。在定点机构直补结时即报（医院当场补偿）。
序号
病种
补偿政策依据
补偿比例
结算
方式
备注
新农合
民政救助
1
0-18周岁儿童“两病”
先天性心脏病
黔卫发[]83号
80%
20%
即时
结报（医院当场报帐），
患者不回当地报帐
在省内
定点医
疗机构，
医院与
患签订服务承诺
协议
2
急性白血病
80%
20%
3
妇女“两癌”
乳腺癌
黔卫发[]13号
80%
4
宫颈癌
80%
5
尿毒症（终未期肾病）
90%
6
重症精神病
80%
7
耐药性肺结核
80%
8
艾滋病机会性感染
80%
9
Ⅰ型糖尿病
黔卫发[]87号
80%
10
脑梗死
80%
11
甲亢
80%
12
唇腭裂
80%
13
肺癌
80%
14
食道癌
80%
15
胃癌
80%
16
结肠癌
80%
17
直肠癌
80%
18
急性心肌梗塞
80%
19
血液“四病”
地中海贫血
黔卫计发〔〕5号
黔卫计发[]90号
黔卫发[]61号
80%
20
血友病A
血友病B
70-80%
10%
21
慢性粒细胞白血病
80%
22
老年性白内障（55周岁以上）
黔卫发[]84号
80%
20%
23
儿童先天性尿道下裂
80%
20%
24
儿童苯丙酮尿症
黔卫计发[]32号
80%
注：儿童“两病”、老年性白内障、儿童尿道下裂、血友病A、B等五个病种，须经民政部门审核后医疗救助按救治费用标准比例补偿。
以上疾病患者未与省规定的定点医疗机构签订服务承诺的，采取非省统一规定的治疗方法(方案）、因强化治疗维持等治疗发生的医药费用，均不列入重大疾病按病种补偿范围，一律按本县规定的同级别医疗机构报销比例或本县特殊病种报销比例办理补偿。
（二）重大疾病：在县级以上非营利性公立医疗机构住院治疗（包括因特殊情况未能享受省规定的重大疾病报销政策）。参合患者在一个参合年内住院一年只享受一次80%补偿，再次住院按对应级别医疗机构常规住院比例补偿。（只限在县内政务服务中心窗口办理报销）
序号
病种
起付线
补偿比例
备注
1
再生性障碍性贫血
急性白血病
地中海贫血
血友病A、血友病B
慢性粒细胞白血病
0
80%
在一个参合年度内住院，只享受一次
2
小儿脑瘫
0
80%
脑梗死
3
其他恶性肿瘤
0
80%
4
心脏病
0
80%
5
系统性红斑狼疮
0
80%
6
肝硬化失代偿期
0
80%
7
全身瘫痪
0
80%
8
急性出血性胰腺炎
0
80%
9
尿毒症（终末期肾病）
0
80%
10
重症精神病
0
80%
11
耐药性肺结核
0
80%
12
艾滋病机会性感染
0
80%
13
Ⅰ型糖尿病
0
80%
14
甲亢
0
80%
15
唇腭裂
0
80%
16
儿童先天性尿道下裂
0
80%
17
儿童苯丙酮尿症
0
80%
三、捆绑项目及单病种补偿
（一）对符合国家计划生育政策的参合农民，住院分娩实行“新农合”与“降消项目”经费捆绑补助。先实行“降消”元补偿后，剩余限价包干经费由新农合资金全额补偿;在县、镇（乡）医疗机构分娩实行医疗费用包干：
项目
医疗级别
总额包干费用
“降消”
新农合补偿（限额）
平产接生
乡镇
县级
阴道助产
乡镇
县级
0
剖宫产
乡镇
1
1
县级
2
2
注：以上平产接生、阴道助产、剖宫产限额包干，超支部分由医疗机构承担，医疗机构不得以任何理由向患者收取其他费用。
1、在县级以上医疗机构住院分娩的按县内县级医疗机构补偿标准进行补偿。
2、孕产妇住院期间出现生命危象（产科大流血、妊娠合并子痫、心脏病、肾炎等其他产科并发症），按病理产科收费，不执行限价分娩规定。
3、年3月10日-年12月31日出生的新生儿，随当年已参合的母亲或父亲享受新农合同等补偿待遇。主要凭父母合医卡、身份证、出生医学证明纳入补偿范围；新生儿筛查（甲状腺功能低下症和苯丙酮尿症）费用47.00元纳入新农合全补偿。
（二）本县参合精神病患者住院，应持县、乡合医办、民政部门出具的住院审核意见到指定地点就医，按绥府专议[]8号文件进行补偿。
定点机构
总额包干费用（元）人／天
民政（元）人／天
新农合补偿人／天（定额）
患者自付人／天（元）
绥阳精神病专科门诊
80
17
60
3
（三）肺结核：（初治菌阴肺结核、初治菌阳性肺结核、复治肺结核）由新农合及公共卫生服务项目经费共同补偿。公共卫生服务项目经费补偿救治费用标准的15%，新农合补偿救治费标准的85%，患者在规定治疗范围内不再缴纳费用（定点医疗机构：医院）。公共服务项目经费和新农合补助资金由新农合肺结核救治定点医疗机构按有关规定与当地疾控部门和新农合经办机构分别进行结算。
救治费用标准：三种肺结核的救治费用主要包括门诊全疗程费短期住院以及出院继续在门诊行注射或口服药物治疗、定期检查等。
1、初治菌阴性肺结核患者:
门诊治疗：全疗程包干费用0.00元；
住院治疗：全疗程包干费用1.00元；
2、初治菌阳性肺结核患者（ICD-10：A15.）:
门诊治疗：全疗程包干费用0.00元；
住院治疗：全疗程包干费用.00元；
3、复治肺结核患者（ICD-10:A16.2）
门诊治疗：全疗程包干费用1.00元；
住院治疗：全疗程包干费用2.00元
四、提高贫困救助保障对象（进入农合系统）的补偿比例。
以下11类参合对象，在县内对应医疗机构补偿政策基础上，再提高5%进行报销：
（一）建档立卡贫困人口中的大病患者；
（二）特困供养人员；
（三）最低生活保障家庭成员；
（四）享受抚恤补助的优抚对象；
（五）计生“两户”家庭成员（独生子女户、双女绝育夫妇及其未满18周岁的子女)；
（六）艾滋病人和艾滋病机会性感染感染者；
（七）二十世纪六十年代初精简退职老职工；
（八）家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者；
（九）低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人；
（十）因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者；
（十一）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。
以上对象按遵市卫计发[]47号文件所明确的职责规定，由县民政局、县卫生计生局、县扶贫办负责识别目标人群报县合医办纳入农合精准医疗扶贫系统，系统实行自动结算。
五、出院带药
参合患者出院时，带药量不得超过3日量（医院不超过7天量，中药不超3付，所带药品费用纳入住院补偿。
六、新农合补偿的其他规定
1、县内定点医疗机构办理住院补偿结算手续，限于出院后一个月之内完善，逾期不予办理补偿手续。
2、异地就医参合农民出院后带相关资料到县新型农村合作医疗管理办公室办理补偿手续，跨年度者办理补偿手续时间不能超过次年4月1日前，逾期不予办理补偿手续。
3、对既参加新型农村合作医疗又参加了商业保险的农民住院可以凭住院医药费用发票、医院费用清单、疾病证明书、出院小结等复印件（复印件加盖保险公司公章）及保险公司结报单据等材料到新型农村合作医疗管理机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业保险的参合农民同等对待。
4、对目前同时参加多种政府举办的医疗保险（主要是指新农合、居民医保、职工医保）的群众、农民工、在校学生，只能享受其中一种补偿报销政策。
对已享受国家政策补偿的其他疾病，新农合对其所自付部分再按对应的比例补偿。
七、特殊情况和特殊人群费用补偿
突发性公共卫生事件产生的抢救费、治疗费、疫苗费，经所在乡镇合管委提出申请，报县合管委审定后可纳入补偿范围。
在公立非定点医疗机构实施白内障复明手术，做超声乳化并植入人工晶体的材料费按.00元／眼包干，其他费用按相应机构的补偿比例进行补偿。县医院按省级白内障复明术定点医疗机构标准执行。
八、医用耗材、材料费、床位费的补偿范围
（一）医用耗材。一次性医用耗材（如空针、输液器等物价政策规定可收费的医疗必须耗材）全部纳入补偿范围。
（二）特殊医用材料使用及费用补偿
为进一步完善新农合制度，规范新农合定点医疗机构特殊医用材料的使用，保障新农合基金的合理支付，维护参合农民的合法权益，根据黔卫计发[]12号文件规定：参合患者在省内（外）定点医疗机构住院，其使用的单个医用材料价格在0元（含0元）以下的，按新农合相关政策规定给予报销；在1元至元以下（含元）的，先扣除起付线比例后，剩余部分再按照新农合相关政策规定予以报销。
医用材料价格（元）
参合人员自付比例
国产材料
进口、合资材料
1-
5%
25%
1-00
10%
30%
01-
20%
40%
注：参合患者单次住院，在定点医疗机构使用单个医用材料，其单价超过元，超出元以上部分新农合不予支付。
九、将“远程医疗服务项目”纳入新农合支付范围（具体按上级有关文件执行）。
十、县外非即时结报医疗机构住院补偿的结算
个人先支付全部医药费用，然后凭出院小结（出院证明材料）、疾病证明书、身份证明、合医卡、医药费用发票（原件）、住院费用清单等资料直接到县合医办审核补偿。
十一、基本用药目录
严格按照《国家基本用药目录》和《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录（年版）》（以下简称《基本药品目录》）的要求执行，《基本药品目录》内的药品，纳入补偿范围补偿，比例提高10%。
鼓励开展中医药服务。在县内定点医疗机构使用中药和中药饮片、中医治疗在同级医疗机构的补偿比例比西医诊疗费用的补偿比例提高10%。
十二、意外伤害
1、参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害产生的医疗费用，若无他方责任及违法行为的，纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）。
2、14周岁以下儿童及患精神疾病的参合人员自残自伤的，按同级别普通住院补偿政策执行。
3、意外伤害补偿应在镇（乡）、村公示7天以上，公示无异议、无举报并经调查确认后，由村委会、镇合医办、县合医办签出意见，方可兑现补偿金。医疗机构需及时通知患者及其家属按外伤调查表程序申报调查审批，然后再交医疗机构办理报销结算。对医疗过失或事故造成的术后并发症或后遗症，合作医疗基金不予支付。
十三、全面建立转诊备案制度
（一）常住人口转诊备案程序。第一种情况：常住医院医院诊治后，因病情恶化或危急需向上级转院的，医院在48小时之内（因网络、系统、停电等客观因素除外），将患者相关转院信息通过软件平台传县农合办，县农合办收到信息后及时为患者办理转诊手续。医院开出或上传的转院（诊）证明包括参合人员的基本情况、转诊原因、病种类型、转诊医生、审批人等内容。第二种情况：对病情危急，来不及办理转诊的，亲属在病人入院5天内，提供急诊证明或疾病证明书（主要是指县级不能医治的疾病）到县农合办办理转诊手续。第三种情况：本方案中规定的重大疾病需到县外就医的，患者及其家属在出院以前，医院出具的疾病诊断书到县农合办办理登记，经登记后相同疾病须后续治疗的可通过县农合办电话备案登记。第四种情况：经县内医院转院（诊）到县外治疗，在当年内同一疾病第医院再次住院治疗的无需再办理转院手续，只需在当次住院期间电话向县农合办备案登记。第五种情况：同一疾病当医院住院治疗的，因病医院发生的转院治疗，凭医院的相关转院资料到县农合办办理备案登记。
（二）长期居住县外人员（包括省外）就医备案程序。第一种情况：对常年外出务工或长期居住外省的参合人员，在省外医疗机构住院的，在住院期间向县级合医办打电话备案，报告参合人员姓名、家庭地址、医院名称、医院联系方式，县合医办将逐一登记以备核查。第二种情况：居住在县外本省内，需要到市、省级医疗机构就医的，可提供居住地县级医疗机构出具的转院证明到县农合办办理转诊。第三情况：在县外省内居住的，住院期间，可提供所在社区的居住证明、暂住证或所在就业单位的证明办理转诊。（涉及在县外乡镇、县级医疗机构住院的，可在出院前通过电话备案）
备注：一是以上转诊规定，凡涉及到省、市即时结报定点医疗机构就医的，都必须在入院5天内办理转诊手续（省、市医疗机构结报系统已统一设定），因未按时办理转诊导致报销降低的，由参合患者自行承担。二是不属于即时结报的医疗机构，在住院期间电话备案，返回报销时到县农合办转诊室出具备案的证明。三是县内外办理了转诊备案的产妇，其在医疗机构随即出生的医院住院治疗的随母亲享受转诊待遇。
十五、大病医疗保险赔付，按《关于印发遵义市年新型农村合作医疗大病医疗保险赔付方案的通知》（遵市卫计发4号）文件执行。
类型
年度累计住院自付费用中的合规费用
大病保险医疗
费用比例
备注
经转诊（备案）
0元以上至6万元
50%
一般对象
元以上至6万元
健康扶贫对象
6万元以上
80%
未经转诊
（备案）
0元以上
30%
十六、不予补偿的项目，按贵州省新型农村合作医疗工作领导小组办公室关于印发《贵州省新型农村合作医疗不予报销项目（试行）》的通知（黔合医办发12号）文件规定执行。
本方案自年5月1日起实施，以前制定的补偿方案与本方案规定冲突的，以本方案为准。本方案由绥阳县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。
附：1、省、市级新农合定点医疗机构名单
2、不予补偿项目规定（黔合医办发12号文件）
绥阳县新型农村合作医疗管理委员会
年4月19日
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