白内障超声乳化手术新进展培训期间，傅映晖主任为大家带来“白内障手术基本步骤及技术回顾”的精彩演讲。温故知新，今天我们来回傅主任的精彩讲课内容，学习更多临床经验。
欢迎观看视频：（建议在wifi下观看）
一、白内障超声乳化基本技术
1.术前准备
①术前患者准备（点抗生素眼药水、清洗结膜囊）
②麻醉（大部分表麻）
③铺单（睫毛包膜防止术后眼内炎）
④开睑（隔离睑缘）
⑤冲洗（2:3的碘伏液，保留10-30S）
2.切口——主切口
三种切口：巩膜隧道切口、角巩膜缘切口、透明角膜切口
（1）巩膜隧道切口
①具有最好的切口自闭性
——最低的切口渗漏可能
——最低的感染风险
②较低的操作与热损伤风险
——较低的角膜热损伤风险
——对内皮损伤较低（适用于Fuchs）
③避免与RK、AK或LASIK切口重叠
④适合初学者，硬核白内障
（2）透明角膜切口
①优点：
术中出血少（适合接受抗凝血治疗的患者）
制作容易
美容效果（术后无红眼）
保留结膜/巩膜（小梁切开术）
②缺点：
恢复时间长（眼内炎风险高）
会形成异物感
可能会造成周边眩光
组织不能拉伸
——可能会造成热损伤
——损伤角膜与后弹力层
——不规则散光和伤口泄露
（3）2层面透明角膜切口
①入口：透明角膜近角膜缘
②朝向：刀尖对准瞳孔中心
—长度2mm、深度μm左右
—后手抬高，尖端‘进入’前房
—凹陷处确保形成第二个平面
—尖端进入后刀平行于虹膜面进入前房
③相对用力：对侧无血管区筋膜，使用有齿镊
（4）三层面角巩膜缘切口
①巩膜组织构成
——开始手术时允许组织拉伸
——对相邻角膜的损伤小
②血管组织
——伤口恢复迅速
——不舒适性较低
注意突发球结膜水肿！
3.切口——辅助切口
侧切口，一般于3:00方位，1.0mm
4.切口相关问题
①切口太浅，易断裂，自闭困难
②切口太深，隧道易出血，隧道短
③内切口太靠后，虹膜损伤、脱出
④内切口太靠前，内皮损伤，角膜皱褶
⑤钝刀，断面粗糙，后弹力层撕脱，自闭差
5.粘弹剂的使用
①作用：维持前房，维系前囊膜一定的张力
②注入粘弹剂至粘弹剂从切口处溢出
③粘弹剂注意事项
④软壳技术：原理和应用
6.撕囊
（1）撕囊需要良好的眼底红反光
①目标：于前囊形成连续的封闭的撕囊口
②完美标准：cccc大小
（2）撕囊的技巧（撕囊的方向由合力决定）
①保持撕囊的可视性
②控制撕囊大小
③撕囊行进方向为弧形，用力方向为切线方向，合力的方向指向圆心
④囊膜撕裂的补救
注：每一次切口撑开，都会造成粘弹剂流失
（3）居中连续环形撕囊术（CCCC）
①可针对前囊或后囊
②合适的直径保证手术顺利进行
③保证IOL有效光学位置（ELP），预期术后屈光状态正确
④减少倾斜偏心
⑤减少后发障可保证IOL长期居中
（4）撕囊的关键点
①囊口边缘均匀覆盖IOL光学区0.25mm—0.75mm
②居中圆形
③为更好的控制撕囊方向，在撕至切缘1mm或2mm的地方重新夹住囊膜瓣，以防眼睛突然发生转动
④撕开时切忌向下按压前囊膜，不干扰皮质
⑤松开囊膜瓣重新夹住的操作应在前房的中间完成
⑥显微镜的放大倍数增加
⑦眼位一定要水平
⑧UItrata撕囊镊始终保持在近切口中心的位置
⑨不压不提切口
⑩初始刺破囊膜的点距撕囊边缘3mm，保持在中心位置
?CCC最困难的部分在切口下方的拐角处
?翻转平铺，切线旋转
?避免换手时夹双袢
?全白晶状体囊膜染色方法（亚甲基蓝、胎盘蓝、吲哚青绿）
?专用撕囊镊更适用于微切口超乳手术
（5）囊膜撕裂的补救措施
①前房再形成
②囊镊补救撕回
③囊膜剪剪开反向或同向再撕
④截囊针割断悬韧带
⑤开罐截囊
7.总结
①学习撕囊是渐进性的过程，需要反复练习；
②撕膜控制不了时，可改变为开罐式等，并改变手术方式；
③CCCC的质量会直接影响到随后的手术步骤；
④需要控制适当的囊口大小：过小，容易撕裂，软核易挖碗，容易急性囊袋阻滞；过大，易发后发障。
二、水分离的定义及其重要性
1.水分离的重要性
直接关系核处理和皮质抽吸，减少悬韧带影响。
2.水分离和水分层
水分离：后囊下水波纹行进
水分层：金边
特殊情况：全白内障，过热白内障，后极障，撕囊口不连续。
可能出现的问题：核脱入前房、囊袋撕裂、后囊膜破裂。
3.总结
对随后所有步骤的成功实施有非常关键意义。
①正确放置水针
②轻挑起前囊，勿干扰皮质
③小心缓慢注入灌注液
④观察灌注液穿过皮质与后囊间出现的波纹
⑤确定晶状体完全游离
⑥中央压迫再次分离皮质与囊膜
三、超声乳化（核处理）
超乳技术：分而治之、四分法、拦截劈核、挖碗法、削梨法、预劈核、激光预劈核（NdYAG飞秒）。
1.拦截劈核
（1）拦截劈核技术步骤
基本技术要点——刻、分、转、劈
（2）刻槽的参数设置：
①负压：mmHg
②流量：负压的10%左右，12~18
③起始能量：线性还是恒定，根据核硬度调整操作具体步骤
④自切口至切口对侧
⑤针头斜面向上
⑥清理核上方皮质
⑦每次刻槽的深度为针头直径的1/3~1/2
⑧脚踏3档前进，1或2档后退
⑨走形原则：沿着晶状体直径，纤维自然走形方向
（3）劈核
①晶状体前表面圆心进超乳头
②侧面厚度的上1/3埋入超乳头，深度1/2，宽度1/2
③超乳针头深埋核块中央，建立负压，握持核块
④劈核钩自核赤道部沿半径向超乳针头方向运动
⑤乳化针头与劈核钩在同一轴线的对冲运动，然后左右分开将核劈成两半
⑥拉至瞳孔中央虹膜平面超核
（4）水平劈核注意事项
①超乳针头要完全堵塞，才能抓住核
②超乳针头应埋入核块中1/3，避免核块旋转划伤后囊或针头损伤后囊
③劈核钩应从前囊开口下绕至核赤道部，避免损伤前囊口
④处理最后一块核时运用劈核钩保护后囊
（5）拦截劈核技术要点总结
刻槽要深、分核到底、转核到边、劈核抓牢、沿着晶状体纤维自然走形。
2.掰核的注意事项
①器械置于中央槽底，器械在一个水平面上
②不可用力过大、过猛
③如果掰核不成功，可继续刻槽
3.核块旋转
①以晶体核心为中心的切线转核
②选择合适的着力点
③适当的双手配合
④1档转核
4.皮质清除的方法
①辨清前囊边缘
②浅2档的控制下，吸引孔朝向皮质
③低负压将皮质吸住，拖曳至瞳孔中央
注意事项
①线性控制负压
②注吸孔始终可见
③将皮质拉至瞳孔中央进行处理
④误吸时迅速回吐并松开脚踏、切勿强拉
⑤紧急情况下折叠抽吸管道，去掉负压
12点（主切口下）皮质的处理
①弯曲的I/A针头处理
②植入晶体后旋转松解
③侧切口处做粘弹剂松解
④双手注吸
⑤手动注吸处理
四、人工晶体植入
①注入粘弹剂（撑开囊袋，注意虹膜和前房）
②硬性人工晶体植入法
③软性人工晶体（可折叠后房型）：晶体镊法，注入法
④人工晶体的旋转
清除粘弹剂：房角、虹膜后、赤道部，人工晶体后表面的清除是重点和难点。
1.切口的密闭
①进行水密，避开内开口2直角，打侧面基质浅层
②需要缝合的切口包括：（缝合时注意不要过紧）
—Seidel正切口
—切口4.0mm以上
—既往进行过玻切术，小梁切除术，RK术
—前房浅，虹膜松弛（使用坦洛新）
—既往患有闭眼型青光眼
—独眼
—儿童
2.手术中的质控标准
①切口：大小形态合适
②进出器械不引起角膜变形
③瞳孔保持在术野中心位置
④手术过程中无邻近组织的损伤：角膜、结膜、虹膜
⑤眼内空间意识：没有与晶状体囊、虹膜和角膜内皮的意外接触，双手器械的位置
⑥避免了无效和/或不必要的操作，手术持续时间适于相应的手术难度
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