年3月31日~4月4日，中华医学会第二十次全国眼科学术大会在广州白云国际会议中心隆重举行，来自亚太地区和全国各地的眼科医师参与了此次盛会，分享了眼科学领域的最新研究成果。
在玻璃体视网膜继续教育单元，医院眼科黎晓新教授介绍了糖尿病视网膜病变的病理改变、增殖期发病特点、玻璃体手术的适应证与时机、术前眼部检查、手术基本步骤、术中和术后并发症等。
糖尿病视网膜病变的病理改变
糖尿病视网膜病变最早期，视网膜毛细血管周细胞消失，造成限局性毛细血管扩张，微动脉瘤形成。另一方面，视网膜毛细血管内皮损害，屏障功能被破坏，导致液体、血浆和血球渗出。
内皮细胞和周细胞的消失导致毛细血管闭锁，无灌注区形成，无灌注区周围动静脉短路，残余的毛细血管扩张，导致无灌注区扩大及视网膜内微血管异常（IRMA），静脉扩张和串珠样改变，视网膜新生血管形成，进一步导致玻璃体出血，视网膜脱离。玻璃体出血和视网膜脱离出现后就需进行玻璃体手术。
内皮细胞和周细胞的消失还导致屏障损伤，受损的视网膜血管渗漏液体可能造成视网膜水肿，若水肿位于中央黄斑区，则导致糖尿病黄斑水肿（DME），DME的治疗首选抗血管内皮生长因子（VEGF），其次是玻璃体手术。
增殖期糖尿病视网膜病变的发病特点
新生血管和纤维组织增殖：最初细小新生血管伴随极少的纤维组织；随后新生血管逐渐变粗，纤维成分增多；最后新生血管消退，纤维组织形成相对无血管的膜。
不完全的玻璃体后脱离：玻璃体中葡萄糖增多、透明质酸减少、玻璃体出血和全视网膜光凝等都是促使玻璃体液化的因素。新生血管和纤维组织增殖沿后玻璃体表面生长，视乳头部新生血管长入玻璃体，使玻璃体发生不完全后脱离。
纤维血管膜收缩：新生血管被牵拉可导致玻璃体出血；黄斑部视网膜牵拉可导致黄斑异位；牵拉严重可发展为牵拉性视网膜脱离，混合性视网膜脱离。
玻璃体手术的适应证与时机
严重不吸收的玻璃体出血：DRVS研究结果显示，1型糖尿病视网膜病变患者玻璃体致密出血6个月内手术组，视力结果和解剖结构优于手术推迟1年以上组；2型糖尿病视网膜病变患者这两组结果相同。一般地，已行全视网膜光凝者可比未行全视网膜光凝者等候时间长。未行全视网膜光凝者出血6~8周不吸收即可行玻璃体手术。新生血管长入玻璃体腔应尽早手术。出血时间短，玻璃体液化差，玻璃体血不容易切净，术后再出血的发生率高。
纤维血管膜形成合并局部牵拉性视网膜脱离：2型糖尿病视网膜病变患者发生玻璃体后脱离。反复出血，易形成局部牵拉性视网膜脱离。视物变形或视力下降到0.1以下时，提示黄斑附近有牵拉性视网膜脱离，应尽快采取玻璃体手术。
混合性视网膜脱离：采用双手剥膜，封闭裂孔，清除裂孔旁的纤维血管膜。
致密的视网膜前出血和黄斑前纤维膜：存在于视网膜内界膜和玻璃体皮层之间大量的血较难吸收，形成大面积纤维膜。黄斑前纤维膜还可见于全视网膜光凝术后。纤维膜形成导致视力下降。
玻璃体出血合并早期虹膜新生血管：玻璃体切除术仅用于清除浑浊的屈光间质。虹膜红变的治疗还要联合全视网膜光凝或周边视网膜冷凝、抗VEGF。合并玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离，又出现虹膜新生血管提示预后较差。
玻璃体出血合并白内障：迅速生长的视网膜新生血管和新生血管性青光眼常常发生在白内障囊内摘除术后，也可见于白内障囊外摘除术后和超声乳化吸除术后。目前大多数术者主张白内障摘除、玻璃体切除、全视网膜光凝和人工晶体植入一次手术。
糖尿病视网膜病变术前眼部检查
视功能：玻璃体积血相对少，而视力仅存光感，光投射不完全者，警惕合并视网膜中央动脉栓塞。
虹膜和房角：是否有新生血管。
超声波：观察纤维血管膜的部位，延伸到周边部的血管膜可以加作巩膜环扎。
视网膜电图：双眼玻璃体积血合并牵拉性视网膜脱离者，视网膜电图可提示每眼视网膜病变的严重程度，合理选择手术眼。
眼动脉供血：术前评估眼动脉供血，减少缺血性眼病的发生。眼供血状况的判定手段有：颈内动脉彩超、经颅多普勒超声（TCD）、眼动脉彩超、数字减影血管造影（DSA）、眼底荧光血管造影（FFA）。
手术眼内填充物的选择
手术眼内填充物的选择原则是：建议不给无视网膜裂孔者任何填充物。常用的填充物有气体和硅油等。气体中全氟乙烷（C2F6）和全氟丙烷（C3F8）是封闭糖尿病性视网膜裂孔的最好填充物，需注意控制膨胀度，避免高眼压。硅油常用于裂孔较大或数量多、易发生增生性玻璃体视网膜病变患者，以及房角或虹膜新生血管患者。
手术基本步骤
晶状体的取舍：不影响剥膜、断膜操作的轻微白内障可保留。术中无视网膜裂孔或仅有一、二个小裂孔，术前或术中已行全视网膜光凝者的白内障可同时做白内障摘除联合人工晶状体植入。摘除晶状体、术中未能行全视网膜光凝者建议填充硅油，待取出硅油后再行人工晶状体二期植入。
晶体摘除方式有超声乳化晶状体摘除术和使用白内障破碎器（fragmatome）。白内障破碎器用于很难取出硅油的眼球。常规联合人工晶状体植入。但不准备取硅油的眼球不植入人工晶状体，增多的光学界面会影响视力。
术中并发症
术中出血：①切割玻璃体时的出血。尽快松解牵引部。②分割纤维血管膜时的出血。纤维血管膜上的出血使用电凝止血；视网膜上血管破裂时等候自然缓解或适当升高眼内压。③渗血。血压正常者可给立止血，血压高者给神经安定药和降血压药。
医源性裂孔：彻底清除纤维血管膜和玻璃体后皮层。再行气液交换、内放液、光凝封孔和眼内填充物填充。微创玻璃体手术时需小心，避免牵拉锯齿缘造成锯齿缘离断。
术后并发症
葡萄膜炎反应：减少冷冻刺激，延长非甾体类药物的使用，有晶状体眼时延长散瞳药的使用。
高眼压：减少硅油的使用，填充非膨胀浓度的气体[20%六氟化硫（SF6）、16%C2F6、12%C3F8]。
术后再出血：三个月不吸收的玻璃体血，采用玻璃体腔灌洗，注意寻找再出血的原因。检查房角和虹膜，新生血管常导致术后玻璃体出血。
新生血管性青光眼：多发生在未行足量光凝的无晶状体眼、视网膜大面积新生血管患者、全身情况控制较差的1型糖尿病患者、或合并缺血性眼病患者。
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